Nová obrana v boji proti tuberkulóze

TUBERKULÓZA (TBC) je nejstarší infekce zabíjející lidi a stále představuje tak závažnou zdravotní hrozbu, že ji Světová zdravotnická organizace (WHO) přirovnává k časované bombě. „Je to závod s časem,“ varuje zpráva WHO věnovaná problému tuberkulózy. Pokud se člověku nepodaří tuto časovanou bombu zneškodnit, budeme zde jednoho dne mít nemoc rezistentní na léky, nemoc, která se „šíří vzduchem a která je stejně neléčitelná jako AIDS“. Světová zdravotnická organizace tvrdí, že nastal čas uvědomit si ničivý potenciál TBC. „Každý člověk, který dýchá vzduch — od Wall Street po Velkou čínskou zeď . . . —, se tohoto nebezpečí musí obávat.“

Je to přehnané? Sotva. Jen si představte, jak ostražitý by svět byl, kdyby hrozilo, že se nějaká choroba vymkne kontrole a během deseti let zabije všechny obyvatele řekněme Kanady. Zní to sice jako výmysl, ale tato hrozba je skutečná. Na celém světě umírá na tuberkulózu více lidí než na AIDS, malárii a tropické choroby dohromady — osm tisíc lidí denně. Asi dvacet milionů lidí trpí aktivní TBC a asi třicet milionů lidí by mohlo zemřít v příštích deseti letech — to je více, než kolik je obyvatel Kanady. (Viz rámeček „TBC se šíří po celém světě“ na straně 22.)

A nyní dobrá zpráva

Dnes však máme určitou naději. Po deseti letech zkoušek našli vědci strategii, díky které možná TBC již nebude vrahem na svobodě, ale zločincem, který je pod dozorem. Bývalý generální ředitel WHO, dr. Hiroši Nakadžima, tuto novou strategii označil za „jeden z nejvýznamnějších zdravotnických úspěchů v tomto desetiletí“. Podle dr. Arata Kochi, který je ředitelem Globálního programu pro boj proti TBC při WHO, tak máme poprvé možnost „epidemii TBC zastavit“. Co způsobilo toto nadšení? Metoda označovaná jako DOTS.

DOTS je zkratka pro Directly Observed Treatment, Short-Course (přímo kontrolovaná krátkodobá léčba). Je to systém zdravotnické péče, která umožňuje, aby byla většina pacientů s TBC vyléčena během šesti až osmi měsíců, aniž by strávili jediný den v nemocnici. Úspěšnost DOTS určuje pět základních zásad. Není-li kterákoli z těchto zásad dodržena, potom podle WHO možnost vyléčit nemocného s TBC „nám proklouzne mezi prsty“. Jaké základní zásady to jsou?

● 1. Přímo: Nejnebezpečnější případy TBC jsou ty, které nejsou rozpoznány. Světová zdravotnická organizace tudíž zdůrazňuje, že zdravotničtí pracovníci by měli především zaměřit své úsilí přímo na vyhledání těch lidí ve společnosti, kteří trpí nakažlivou formou TBC.

● 2. Kontrolovaná: Druhá zásada DOTS znamená, že zodpovědnost za vyléčení má zdravotnický systém — ne pacient. Zdravotníci nebo vyškolení dobrovolníci, jako jsou majitelé obchodů, učitelé či pacienti s vyléčenou TBC, kontrolují pacienty, zda si pravidelně berou předepsanou dávku léků. Lidé, kteří sledují pacienty, mají pro úspěšný výsledek klíčový význam, protože TBC přetrvává až dodnes hlavně proto, že pacienti přestanou brát léky předčasně. (Viz rámeček „Proč je opět na vzestupu?“.) Pacienti se již po několika týdnech léčby začnou cítit lépe a přestanou užívat tablety. Avšak k tomu, aby byly bacily TBC v těle zničeny, je třeba brát léky šest až osm měsíců.

● 3. Krátkodobá: Třetí složkou strategie DOTS je předepsanou dobu užívat správnou kombinaci správných dávek léků proti TBC, které se říká krátkodobá chemoterapie. Tato kombinace léků je dostatečně silná k tomu, aby bacily TBC zabila.a Vždy musí být dostatek léků, aby nedošlo k přerušení léčby.

● 4. Léčba: Zdravotničtí pracovníci během těchto měsíců sledují výsledky léčby a zaznamenávají, jak se vyvíjí stav pacienta. Tímto způsobem se zajistí, aby pacienti byli zcela vyléčeni a nedošlo k přenosu infekce na jiné lidi.

● 5. „!“: Pátou složku této strategie vyjadřuje WHO pomocí vykřičníku na konci DOTS! Znamená to finančně kryté a spolehlivé postupy. Světová zdravotnická organizace vybízí zdravotnické systémy, aby zajistily u vlády a nevládních organizací finanční podporu a aby léčba TBC byla zařazena do zdravotnického systému dané země.

V otázce financování se metoda DOTS obrací na politiky, kteří rozhodují o financích. Světová banka označila DOTS jako „finančně nejvýhodnější zákrok, jaký máme v boji proti . . . nemoci“. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že v chudých zemích jsou celkové náklady při použití této strategie asi sto dolarů na pacienta. „V rozvojových zemích zřídka přesáhnou deset (amerických) centů na hlavu, což je možné poskytnout i v těch nejhorších hospodářských podmínkách.“ Nízké náklady však nevylučují velký užitek.

Jak účinný je program DOTS?

V březnu 1997 oznámili zástupci WHO, že i omezené využívání strategie DOTS již „vedlo k tomu, že epidemie TBC se na celém světě poprvé po desetiletích ustálila“. „Tam, kde se používá DOTS, se procento vyléčených pacientů téměř zdvojnásobilo.“ Orientační projekty DOTS, které byly provedeny v oblastech s vysokým výskytem TBC, již úspěšnost této strategie prokázaly. Podívejme se na několik úspěšných výsledků, které uvedla WHO.

V Indii „byla metoda DOTS na ukázku použita v oblastech, kde je více než dvanáct milionů lidí. . . . U čtyř z pěti pacientů je nyní tuberkulóza vyléčena.“ V Bangladéši bylo do orientačního programu zahrnuto milion lidí a „vyléčeno bylo osmdesát sedm procent [pacientů s TBC]“. Na jednom indonéském ostrově bylo v projektu DOTS „vyléčeno devět z deseti nakažených pacientů“. Zkušební projekt v Číně měl „ohromný úspěch“, protože vyléčeno bylo devadesát čtyři procent pacientů. V jednom jihoafrickém městě „bylo úspěšně vyléčeno více než osmdesát procent [pacientů s TBC]“. Systém DOTS byl nedávno s velkým úspěchem zaveden také v New Yorku.

Podle doktora Kochi ukazují výsledky terénních studií v několika desítkách zemí, že tato strategie „může být použita všude a vyléčeno může být i více než osmdesát procent případů“.

Nic závratného, ale určitý pokrok

Očekávali bychom, že léčba, která může snadno a levně prakticky potřít jednu z nejnebezpečnějších lidských infekcí, bude mít závratný úspěch. „Nicméně,“ říká jeden představitel WHO, „tuto úspornou kontrolu TBC, která se WHO osvědčila, zavedlo překvapivě málo zemí“. Na začátku roku 1996 používalo tuto strategii v celonárodním měřítku pouze třicet čtyři zemí.

Přesto však došlo k určitému pokroku. Než WHO v roce 1993 oznámila celosvětovou hrozbu TBC, léčbu DOTS dostával jen každý padesátý pacient s TBC. Dnes je to každý desátý. V roce 1998 údajně používalo strategii DOTS devadesát šest zemí. Pokud by se více zemí připojilo k DOTS, ‚za pouhých deset let by každoroční počet případů TBC klesl na polovinu‘. Doktor Kochi říká: „Máme vyzkoušený zdravotnický program, jehož je třeba jen ve větší míře používat.“

Člověk má znalosti a prostředky k tomu, aby proti TBC úspěšně bojoval, a to jediné, co chybí, jsou ‚lidé, kteří zajistí, aby tyto léky byly používány na celém světě‘. Není divu, že v jedné publikaci, která je určena lékařům i jiným zdravotníkům na celém světě, se WHO ptá: „Na co všichni čekáme?“

[Poznámka pod čarou]

[Praporek na straně 21]

Každou sekundu je nějaký člověk na zemi nakažen TBC.

[Praporek na straně 21]

‚Zatímco miliony lidí umírají, léky, které zachraňují život, leží v regálech.‘ Dr. Arata Kochi

[Praporek na straně 23]

„Strategie DOTS znamená nejvýznamnější zdravotnický objev tohoto desetiletí.“ Tisková zpráva WHO z 21. března 1997

[Rámeček na straně 22]

Proč je opět na vzestupu?

Léčba tuberkulózy (TBC) byla objevena před více než čtyřiceti lety. Od té doby zemřelo na TBC více než sto dvacet milionů lidí a skoro tři miliony lidí zemřou v tomto roce. Proč na TBC umírá stále tolik lidí, když existuje způsob, jak ji léčit? Je to ze tří hlavních důvodů — nedbalost, infekce HIV/AIDS a multirezistentní forma TBC.

Nedbalost. Celý svět se zaměřuje na infekční onemocnění, jako je AIDS a Ebola. Jen málo lidí si uvědomuje, že na jednoho člověka, který zemře na Ebolu, připadne dvanáct tisíc těch, kdo zemřou na TBC. Tuberkulóza je v rozvojových zemích tak běžná, že lidé ji ani nepokládají za chorobu, ale za normální součást života. Bohatší země mezitím připustily, aby se onemocnění TBC rozšířilo, přestože účinné léky leží nepoužity v regálech. Tato celosvětová nedbalost je osudnou chybou. Zatímco obavy z tuberkulózy se na celém světě zmenšují, bacily TBC jsou stále silnější. Dnes napadají více lidí ve více zemích než kdykoli dříve v lidských dějinách.

HIV/AIDS. Nákaza HIV a AIDS je doprovázena TBC. Když se lidé nakazí HIV — jež snižuje jejich imunitu —, je u nich třicetkrát vyšší pravděpodobnost, že dostanou i TBC. Není tedy divu, že současná celosvětová epidemie HIV měla za následek vyšší počet pacientů s TBC. Odhaduje se, že v roce 1997 zemřelo na TBC 266 000 lidí, kteří byli HIV pozitivní. „Tito muži a ženy,“ říká Peter Piot, ředitel Spojeného programu OSN pro HIV/AIDS, „neměli užitek z levných léků proti TBC potřebných k léčbě jejich nemoci.“

Multirezistentní TBC. „Superbacily“ imunní vůči celému arzenálu antibiotik jsou námětem pro sci-fi, avšak v případě TBC se rychle stávají skutečností. Těmito multirezistentními bacily TBC bylo již nakaženo více než padesát milionů lidí. Když pacienti s TBC přestanou po několika týdnech brát léky proto, že se cítí lépe, proto, že jim léky dojdou, nebo proto, že tato nemoc je společensky degradující, nezničili ještě všechny bacily TBC ve svém těle. Například v jedné asijské zemi předčasně ukončili léčbu dva ze tří pacientů. Jestliže se u těchto lidí nemoc vrátí, léčba může být těžší, protože přežijící bakterie v jejich těle se brání a žádný z dostupných léků proti tuberkulóze na ně neúčinkuje. Výsledkem je, že pacient má TBC, kterou nelze léčit — ani u něj, ani u těch, které nakazí. A jakmile tento smrtící „džin“ unikne z láhve, stojíme před deprimující otázkou — dokáže ho člověk znovu dostat zpět?

[Rámeček na straně 22]

TBC se šíří po celém světě

Epidemie tuberkulózy (TBC) je rok od roku rozsáhlejší, nákladnější a vražednější. Světová zdravotnická organizace shromáždila zprávy, které sledují šíření tohoto skrytého zabijáka. Uvádíme některé výňatky: „Pákistán prohrává válku s tuberkulózou.“ „Tuberkulóza se do Thajska vrací s novou silou.“ „Tuberkulóza dnes patří k předním příčinám nemocnosti a úmrtnosti v Brazílii.“ „Tuberkulóza stále drží ve spárech mexický lid.“ V Rusku „prudce vzrostl výskyt TBC“. V Etiopii „řádí tuberkulóza po celé zemi“. „Jižní Afrika má nejvyšší zaznamenaný výskyt TBC na světě.“

Devadesát pět ze sta pacientů, kteří onemocněli TBC, žije sice v chudých zemích světa, ale TBC se šíří i v bohatších zemích. Na začátku devadesátých let prudce vzrostl počet hlášených případů TBC ve Spojených státech. Americký novinář Valery Gartseff uvádí, že onemocnění TBC „se zase vrátilo a sužuje Američany“. Rovněž ředitel Nizozemské královské asociace pro boj s TBC dr. Jaap Broekmans nedávno řekl, že epidemie TBC „je ve východní Evropě a v části západní Evropy na vzestupu“. Nepřekvapuje, že podle časopisu Science z 22. srpna 1997 „je tuberkulóza stále hlavní hrozbou pro naše zdraví“.

[Rámeček na straně 24]

Objeven genetický program TBC

Výzkumní pracovníci nedávno úspěšně zdokumentovali celý genetický program bakterie tuberkulózy (TBC). Tento krok znamená „novou fázi boje proti nejúspěšnějším dravcům napadajícím lidstvo,“ říká dr. Douglas Young z lékařské fakulty při Imperial College v Londýně. Světová zdravotnická organizace uvádí, že tento objev „by v budoucnosti mohl mít pro výzkum vakcín a léků proti TBC neocenitelný význam“. (The TB Treatment Observer z 15. září 1998)

[Obrázky na straně 23]

Tato kombinace léků může zabít bacily TBC

[Podpisky]

Foto od WHO v Ženevě

Foto: WHO/Thierry Falise

[Obrázky na straně 24]

Vyléčení jednoho pacienta stojí pouhých sto dolarů

[Podpisky]

WHO/Thierry Falise

Foto od WHO v Ženevě

[Podpisky obrázku na straně 21]

FOTO WHO/Thierry Falise

Foto od WHO v Ženevě

Foto: WHO/Thierry Falise