Jak velká je to hrozba?

HOLLIE MULLINOVÁ, třítýdenní holčička, dostala v říjnu 1997 zánět středního ucha. Když onemocnění po několika dnech neustoupilo, lékař jí předepsal nejnovější antibiotika. Vypadalo to jako běžná záležitost. Ale nebylo to tak. Pokaždé, když léčba antibiotiky skončila, zánět se opět vrátil.

Během prvního roku života Hollie užívala 17 různých antibiotik. Když jí bylo 21 měsíců, dostala nejtěžší infekci. Po čtrnácti dnech nitrožilního podávání těch nejúčinnějších antibiotik zánět konečně ustoupil.

Případy, jako je tento, jsou stále častější nejen u malých dětí a starších lidí. Infekce, které kdysi bylo možné snadno vyléčit antibiotiky, postihují lidi každého věku, a někteří na ně dokonce umírají. Choroboplodné zárodky, které odolaly útoku antibiotik, se již v 50. letech minulého století staly závažným problémem v některých nemocnicích. Potom, v 60. a 70. letech minulého století, se mikroby rezistentní na antibiotika rozšířily i mezi běžnou populaci.

Výzkumní pracovníci v oblasti medicíny časem začali poukazovat na nadměrné užívání antibiotik u lidí a zvířat jako na hlavní příčinu stoupajícího počtu rezistentních mikrobů. V roce 1978 jeden odborník řekl, že používání antibiotik je nadměrné a že „se úplně vymklo z rukou“. A tak v 90. letech minulého století se v tisku začaly objevovat následující titulky: „Nástup superbacilů“, „Superbacily nás ovládly“ a „Nebezpečná antibiotika — Nadměrným používáním vznikají superbacily“.

Je to přehnané? Podle uznávaných lékařských organizací ne. Ve zprávě o infekčních chorobách v roce 2000 generální ředitelka Světové zdravotnické organizace uvedla: „Na počátku nového tisíciletí stojí lidstvo před další krizí. Dříve léčitelné nemoci . . . se nyní houfují za stále neproniknutelnějším pancířem antimikrobiální rezistence.“

Jak závažná je tato krize? „Zneklidňující přibývání [mikrobů rezistentních na léky] omezuje možnosti léčby infekčních nemocí,“ uvedla Světová zdravotnická organizace. Řada odborníků dnes dokonce mluví o tom, že lidstvo se vrací do doby, kdy žádná antibiotika nebyla.

Jak ale tyto rezistentní mikroorganismy dokázaly ovládnout svět a překonat i důmyslné nástroje, které přinesl vědecký pokrok? Co může člověk udělat pro to, aby chránil sebe a druhé? A jaké možnosti boje proti těmto rezistentním mikrobům existují? V následujících článcích vám předložíme několik odpovědí.

Rezistentní mikroby — Kde se tady vzaly?

VIRY, bakterie, prvoci, plísně a další mikroorganismy zjevně existují již od doby, kdy na zemi začal život. Jejich neuvěřitelná přizpůsobivost jim umožňuje přežít i tam, kde nedokáže žít nic jiného. Tyto nejjednodušší formy života byly nalezeny v okolí horkých sopouchů na dně oceánu, ale také v arktických ledových vodách. A nyní mikroorganismy odrážejí i ten nejintenzivnější útok, jakému kdy byly vystaveny — používání antimikrobiálních léků.

Již před sto lety se vědělo, že některé mikroorganismy neboli mikroby jsou příčinou některých chorob, ale antimikrobiální léky tehdy známé nebyly. Jestliže někdo dostal závažné infekční onemocnění, mnozí lékaři mu kromě morální podpory v podstatě neměli co nabídnout. Pacientův imunitní systém se musel vypořádat s infekcí sám. Pokud tento systém nebyl dostatečně silný, byly následky často tragické. I malý škrábanec infikovaný mikroby velmi často vedl ke smrti.

A tak objev prvních bezpečných antimikrobiálních léků — antibiotik — byl převratem v medicíně.a Ve 30. letech minulého století se začaly používat sulfonamidy a ve 40. letech léky jako například penicilin a streptomycin. Následující desetiletí se nesla ve znamení celé řady dalších objevů. A tak v 90. letech minulého století už představoval arzenál antibiotik 150 látek v 15 kategoriích.

Očekávané vítězství zmařeno

V 50. a 60. letech minulého století začali někteří lidé věřit, že nad infekčními chorobami jsme již zvítězili. Někteří mikrobiologové byli dokonce přesvědčeni, že tyto choroby budou brzy jen přízrakem minulosti. V roce 1969 hlavní lékař zdravotnických zařízení ve Spojených státech prohlásil před americkým Kongresem, že lidstvo by brzy mohlo „kapitolu o infekčních nemocích uzavřít“. Nositel Nobelovy ceny Macfarlane Burnet spolu s Davidem Whitem v roce 1972 napsali: „Infekční nemoci mají pravděpodobně velmi špatnou prognózu.“ Někteří lidé se dokonce domnívali, že tyto nemoci budou zcela odstraněny.

Přesvědčení, že infekční nemoci jsou v podstatě poraženy, pramenilo ze všeobecně přehnané sebedůvěry. Jedna zdravotní sestra, která dobře věděla, jak velkou hrozbu představovaly mikroby před zavedením antibiotik, řekla, že některé mladší sestřičky nedbají na základní hygienu. Když jim připomínala, že si mají mýt ruce, odsekly jí: „Co se bojíte, vždyť máme antibiotika.“

Přílišné spoléhání na antibiotika a jejich nadměrné používání však mělo katastrofální následky. Infekční nemoci přetrvaly. A nejen to, obrátily se proti nám a staly se hlavní příčinou smrti na světě. K šíření infekčních chorob přispěly také další faktory, například chaos způsobený válkami, rozšířená podvýživa v rozvojových zemích, nedostatek vody, špatné hygienické podmínky, možnost rychle cestovat mezi zeměmi a globální změny klimatu.

Bakteriální rezistence

Největším problémem, který nikdo neočekával, se stala rezistence běžných mikrobů. Když se ale na to podíváme zpětně, měli jsme předpokládat, že mikroby by si odolnost vůči lékům mohly vytvořit. Proč? Všimněte si například, že něco podobného se stalo v polovině 40. let minulého století, když se začal používat insekticid DDT.b Ošetřovatelé dojnic byli tehdy velmi rádi, že mouchy díky práškování a postřikům s DDT prakticky vymizely. Některé však přežily a jejich potomci zdědili vůči DDT odolnost. A počet much, na které DDT nepůsobilo, byl brzy obrovský.

Dokonce ještě předtím než se používalo DDT a než se začal v roce 1944 vyrábět komerčně penicilin, ukázaly škodlivé bakterie, jak hrozivou mají výzbroj. Doktor Alexander Fleming, objevitel penicilinu, si toho byl vědom. V laboratoři pozoroval, jak se u dalších generací bakterie Staphylococcus aureus (nemocniční kmen) stávala buněčná stěna čím dál méně prostupnou pro lék, který objevil.

Proto dr. Fleming již před asi 60 lety varoval, že škodlivé bakterie by si u infikovaného člověka mohly vytvořit odolnost proti penicilinu. Jestliže penicilin v podané dávce nezabije dostatečný počet škodlivých bakterií, jejich rezistentní potomstvo se pak rozmnoží. To vede ke vzniku onemocnění, která již penicilinem nelze léčit.

Kniha The Antibiotic Paradox (Paradox antibiotik) o tom říká: „Flemingovy předpovědi se potvrdily daleko katastrofálnějším způsobem, než se domníval.“ Jak to? Ukázalo se, že geny některých kmenů bakterií vytvářejí enzymy, jež brání účinku penicilinu. Proto jsou i vysoké dávky penicilinu často neúčinné. To bylo šokující.

Ve snaze zvítězit nad infekčními nemocemi byla od 40. do 70. let minulého století pravidelně uváděna na trh další antibiotika a některá také v 80. až 90. letech. Bylo jimi možné potlačit bakterie, které odolaly předchozím antibiotikům. Během několika let se však objevily kmeny bakterií, které se ubránily i těmto novým lékům.

Lidé zjistili, že bakteriální rezistence je neuvěřitelně důmyslná. Bakterie mají schopnost změnit své vnitřní chemické pochody, takže je antibiotikum nedokáže zabít. Bakterie také mohou provést změny ve vlastní buněčné stěně, což zabrání tomu, aby se antibiotikum dostalo dovnitř. Další možnost je, že bakterie odstraňuje antibiotikum stejnou rychlostí, jakou vstupuje do buňky, anebo ho rozloží, a tím z něj udělá neúčinnou látku.

S častějším používáním antibiotik přibývalo rezistentních kmenů bakterií, které se dále množily a šířily. Selhala antibiotika na celé čáře? Ne, alespoň ne ve většině případů. Pokud na určitou infekci nebylo účinné jedno antibiotikum, pak jiné obvykle zabralo. Rezistence sice představovala určitou komplikaci, ale až donedávna se většinou dala zvládnout.

Multirezistence

Ke svému zděšení potom vědci zjistili, že bakterie si mezi sebou vyměňují geny. Zpočátku se předpokládalo, že k tomu může docházet pouze mezi bakteriemi stejného druhu. Avšak později byly stejné geny rezistence objeveny u naprosto odlišných druhů bakterií. Tímto způsobem si různé druhy bakterií vytvořily rezistenci k mnoha běžně používaným lékům.

Jako by to nestačilo, studie v 90. letech minulého století ukázaly, že určité bakterie si vytvořily rezistenci samy od sebe. Dokonce i působením jediného antibiotika si některé druhy bakterií vytvářejí rezistenci k mnoha dalším antibiotikům, a to jak přirozeným, tak syntetickým.

Zlověstná budoucnost

Mnohá antibiotika jsou sice dnes u většiny lidí ještě účinná, ale jakou můžeme čekat budoucnost? Kniha The Antibiotic Paradox uvádí: „Již nemůžeme předpokládat, že nějaká infekce bude vyléčena prvním použitým antibiotikem.“ Kniha dodává: „V některých částech světa není dostatečný výběr antibiotik, což znamená, že žádné z dostupných antibiotik není účinné. . . . Pacienti tam trpí nemocemi, o kterých se před 50 lety tvrdilo, že navždy zmizí z povrchu země, a dokonce na tyto nemoce umírají.“

Bakterie nejsou jedinými choroboplodnými zárodky, které jsou rezistentní na běžně používané léky. Viry, plísně a také drobní paraziti prokázali neuvěřitelnou přizpůsobivost. Je tedy nebezpečí, že na světě by se mohly objevit nové kmeny, jež znehodnotí veškeré úsilí investované do objevování a výroby léků proti těmto mikrobům.

Dá se s tím něco dělat? Lze rezistenci zcela odstranit nebo ji alespoň dostat pod kontrolu? Je možné ve světě, který je stále více sužován infekčními nemocemi, dále stavět na vítězstvích, jichž bylo díky antibiotikům a dalším antimikrobiálním lékům dosaženo?

[Poznámky pod čarou]

Až mikroby přestanou škodit

MIKROBY jsou pro život nezbytné. Tvoří značnou část zemské půdy a jsou velmi důležité i pro naše tělo. Jak je uvedeno v rámečku „Druhy mikroorganismů“ na straně 7, „v našem těle jsou jich biliony“. Většinou jsou prospěšné a pro naše zdraví v podstatě nezbytné. I když jen relativně málo jich způsobuje nemoci, můžeme si být jisti, že přijde doba, kdy žádné mikroby nebudou škodit.

Než prozkoumáme, jakým způsobem budou všechny škodlivé vlivy mikroorganismů odstraněny, podívejme se na to, jak se v současné době bojuje s choroboplodnými zárodky. Průvodní rámeček se bude zabývat otázkou „Co můžete udělat“ vy osobně. Budeme také věnovat pozornost úsilí zdravotníků, kteří s rezistentními mikroby bojují.

Globální strategie

Doktorka Gro Harlem Brundtlandová, bývalá generální ředitelka Světové zdravotnické organizace, popsala současné snahy ve zprávě Report on Infectious Diseases 2000. Pod nadpisem „Překonání antimikrobiální rezistence“ poukázala na to, že je nutné vypracovat „globální strategii k potlačení rezistence“ choroboplodných zárodků. Mluvila také o vytvoření „aliance mezi všemi zdravotníky“ a zdůraznila, že „máme příležitost začít s masivním programem boje proti infekčním nemocem“.

V roce 2001 Světová zdravotnická organizace navrhla „Globální strategii kontroly antimikrobiální rezistence“. V tomto dokumentu je předložen plán určený zdravotníkům i lidem obecně a zabývá se tím, „co dělat a jak to dělat“. Ke strategii také patří osvěta, jak se onemocněním vyhnout a jak v případě infekce používat antibiotika a další antimikrobiální léky.

Navíc zdravotníci, to znamená lékaři a střední personál, ale také pracovníci v domech s pečovatelskou péčí, jsou vybízeni k tomu, aby věnovali větší pozornost prevenci infekcí. Studie však ukázala, že mnozí zdravotníci si žel dosud nemyjí ruce či nevyměňují rukavice před tím, než se začnou věnovat dalšímu pacientovi.

Z průzkumů také vyplynulo, že lékaři předepisují antibiotika i tehdy, když to není nutné. Jedním z důvodů je to, že pacienti od lékaře antibiotika vyžadují, protože je pokládají za rychlý způsob léčby. Lékaři chtějí pacienty uspokojit, a tak jim vyhoví. Mnohdy ani nevěnují čas tomu, aby pacienty poučili, a také nemají možnost zjistit, na jaká antibiotika je daný mikrob citlivý. Někdy také předepisují novější, ale dražší širokospektrá antibiotika. Tím vším se problém rezistence ještě zhoršuje.

Další oblasti, kterých se Globální strategie Světové zdravotnické organizace dotýká, jsou nemocnice, státní zdravotnické systémy, výrobci potravin, farmaceutické firmy a zákonodárci. Zpráva vybízí všechny tyto složky ke spolupráci, aby se podařilo globální hrozbu rezistentních mikrobů odvrátit. Bude ale takový program účinný?

Překážky úspěchu

Globální strategie Světové zdravotnické organizace se dotkla i hlavní překážky na cestě k řešení zdravotních problémů. Touto překážkou je otázka zisku. Bible říká, že láska k penězům je příčinou „škodlivých věcí všeho druhu“. (1. Timoteovi 6:9, 10) Světová zdravotnická organizace vybízí: „Je nutné uvažovat také o zpětné vazbě vzhledem k farmaceutickému průmyslu, což znamená jednak patřičnou regulaci kontaktu mezi obchodními zástupci a personálem nemocnic a jednak kontrolu vzdělávacích programů pro zdravotníky — programů, které tento průmysl sponzoruje.“

V minulosti farmaceutické firmy poměrně agresivním způsobem nabízely své výrobky lékařům. Nyní je prostřednictvím televizních reklam nabízejí přímo veřejnosti. Tento faktor zjevně přispívá k nadměrnému používání léků, což zase hraje významnou roli v množení rezistentních mikroorganismů.

V oddílu Globální strategie, který se zabývá podáváním antimikrobiálních léků hospodářským zvířatům, se uvádí: „V některých zemích tvoří prodej antimikrobiálních léků nejméně 40 % příjmu veterinářů, takže vůbec není zájem tyto léky omezovat.“ A přitom je dobře doloženo, že rezistentní mikroby vznikají a množí se právě v důsledku nadměrného používání antibiotik.

Antibiotika se vyrábějí v obrovském množství. Jen ve Spojených státech se jich ročně vyprodukuje asi 20 milionů kilogramů. Pouze polovina celosvětové produkce je však určena lidem. Ostatní antibiotika se používají k postřikům či práškování plodin nebo jsou běžně přidávána do krmiva hospodářským zvířatům, která pak rychleji přibývají na váze.

Úloha vlád

Stojí za zmínku, že Soubor prováděcích návrhů ke Globální strategii uvádí: „Velkou část odpovědnosti za realizaci této strategie mají jednotlivé země. A klíčovou roli v tom hrají jejich vlády.“

Je pravda, že programy boje proti antimikrobiální rezistenci vypracovala řada vlád. Tyto programy kladou důraz jak na spolupráci uvnitř země, tak i za jejími hranicemi. Jejich cílem je zlepšit sledování rezistentních mikrobů i sledování toho, jak jsou antimikrobiální léky používány. Dalším cílem je zamezit šíření infekcí, zkvalitnit způsob, jak jsou antimikrobiální léky používány v medicíně a v zemědělství, a také zkvalitnit výzkum mechanismů rezistence a vývoj nových léků. Zpráva Světové zdravotnické organizace Report on Infectious Diseases 2000 přesto není příliš optimistická. Proč?

Zpráva poukázala na „nedostatek politické vůle ze strany vlád, jejichž prioritou není vždy zdraví veřejnosti“. Dále uvedla: „Choroby — a tudíž i rezistence — se také šíří, když zemi postihnou občanské nepokoje, chudoba, masová migrace a je poškozováno životní prostředí. Za těchto okolností je totiž velmi mnoho lidí ohroženo infekčními nemocemi.“ Žel, právě tyto problémy nejsou lidské vlády schopny nikdy odstranit.

[Rámeček na straně 9]

Co můžete udělat

Co můžete pro zmenšení hrozby rezistentních mikrobů udělat vy? Světová zdravotnická organizace vydala určitá doporučení. Týkají se za prvé opatření, která můžete dodržovat, abyste předešli onemocnění, a tak omezili šíření infekce. Za druhé se týkají toho, jak lze lépe užívat antimikrobiální léky.

Je logické, že budete-li pečovat o své zdraví, je to nejlepší způsob, jak zmírnit případné onemocnění a omezit šíření infekce. Co tedy pro to můžete udělat?

Jak onemocnění předejít

1. Udělejte vše pro to, abyste si zajistili tyto tři věci — vhodnou stravu, dostatek pohybu a přiměřený odpočinek.

2. Dodržujte osobní hygienu. Odborníci říkají, že nejúčinnějším postupem, jak se vyvarovat onemocnění a zabránit přenosu infekce na druhé, je mytí rukou.

3. Zajistěte, aby jídlo, které konzumuje vaše rodina, bylo zdravotně nezávadné. Zvláště pamatujte na to, abyste ruce i místo, kde se jídlo připravuje, měli čisté. Zařiďte také, aby voda, kterou používáte na mytí rukou a potravin, byla nezávadná. Vzhledem k tomu, že mikroorganismy se v potravě snadno množí, dobře ji uvařte, a to zejména maso. Potraviny řádně skladujte a uchovávejte v chladu.

4. V zemích, kde jsou závažné choroby přenášeny létajícím hmyzem, omezte večer i brzo ráno činnosti prováděné venku, protože hmyz je v tuto dobu nejaktivnější. Používejte ochranné sítě.

5. Očkování může pomoci vašemu imunitnímu systému, aby se ubránil mikroorganismům, které jsou běžné tam, kde žijete.

Používání antimikrobiálních léků

1. Než si koupíte nějaký antimikrobiální lék, poraďte se s odborníkem. Reklamní nabídky volně prodejných léků jsou často výhodné pro prodejce, ne však pro kupujícího.

2. Nenaléhejte na lékaře, aby vám předepsal antibiotikum. Možná by vám jej předepsal pouze z obavy, abyste k němu nepřestali chodit. Například nachlazení je způsobeno viry, takže tento problém antibiotika nevyléčí. Když budete na virózu brát antibiotika, potlačíte tím prospěšné bakterie, a pak se ty rezistentní mohou přemnožit.

3. Netrvejte na tom, že musíte dostat nejnovější léky — nemusí být pro vás tím nejlepším a mohou být mnohem dražší, než je nezbytně nutné.

4. Ze spolehlivých zdrojů informací se poučte o každé léčbě. Na co daný lék je? Jaké může mít vedlejší účinky? Jaké léky ovlivňují jeho účinek a jaké další faktory by mohly vést k tomu, že požití léku bude nebezpečné?

5. Pokud je podání antibiotik opravdu na místě, obecně se doporučuje dobrat celou předepsanou dávku, a to i v případě, že se před dokončením léčby již cítíte dobře. Poslední dávka léku pomůže zajistit, aby infekce byla vyléčena úplně.