Succes og tragedie

„Tuberkulosens udvikling i de sidste 30 år har været præget af succes og tragedie — forskernes succes med at udvikle midler til at kontrollere og til sidst bekæmpe sygdommen, og den tragedie at det er mislykkedes at udnytte deres opdagelser.“ — J. R. Bignall, 1982.

TUBERKULOSE (tb) har i årenes løb krævet mange ofre. Sygdommen hjemsøgte inkaerne i Peru længe før europæerne sejlede til Sydamerika. Den angreb ægypterne i faraonernes velmagtsdage. Gamle håndskrifter viser at tb ramte både høj og lav i fortidens Babylon, Grækenland og Kina.

Fra det 18. århundrede til begyndelsen af det 20. århundrede var tb den største dødsårsag i den vestlige verden. I 1882 offentliggjorde den tyske læge Robert Koch sin opdagelse af bakterien som forårsagede sygdommen. Tretten år senere opdagede Wilhelm Röntgen røntgenstråler, hvilket gjorde det muligt at skanne lungerne på levende personer for tegn på tuberkuløse læsioner. I 1921 skabte nogle franske forskere en vaccine mod tb som blev opkaldt efter dem. Den kom til at hedde BCG (Bacillus Calmette Guérin)a og er fortsat den eneste foreliggende vaccine mod sygdommen. Ikke desto mindre fortsatte tb med at kræve forfærdende mange ofre.

Endelig en helbredelsesmetode

Lægerne sendte tb-patienterne til sanatorier. Disse hospitaler lå ofte i bjergene hvor patienterne kunne slappe af og indånde frisk luft. I 1944 opdagede læger i USA streptomycin, det første antibiotikum som viste sig at være effektivt mod tb. Udviklingen af andre antituberkuløse lægemidler fulgte hurtigt efter. Nu kunne tb-patienterne endelig blive helbredt, selv i deres eget hjem.

Da antallet af tuberkulosesmittede faldt brat, begyndte fremtiden at se lysere ud. Sanatorier lukkede og midlerne til tb-forskningen slap op. Forebyggende programmer blev opgivet, og forskere og læger begyndte at se sig om efter nye lægelige udfordringer.

Tb krævede stadig mange ofre i udviklingslandene, men man var sikker på at situationen ville ændre sig. De fleste havde den indstilling at tb var fortid, men virkeligheden var en anden.

Et dødbringende comeback

Fra midten af 1980’erne fik tb et frygteligt og dødbringende comeback. I april 1993 erklærede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) tb for „en global krisesituation“ og tilføjede at „30 millioner vil dø af sygdommen i løbet af de næste ti år medmindre man øjeblikkelig griber ind og bremser spredningen af sygdommen“. Det var den første erklæring af sin slags i WHO’s historie.

Siden da har ingen ’øjeblikkelig indgriben’ kunnet hæmme spredningen af sygdommen. Situationen er faktisk kun blevet værre. For nylig rapporterede WHO at flere døde af tb i 1995 end på noget andet tidspunkt i historien. WHO advarer også om at omkring en halv milliard kan risikere at blive syge af tb i løbet af de næste 50 år. Stadig flere vil blive ofre for tb-bakteriestammer der er resistente over for adskillige typer lægemidler.

Hvorfor dette dødbringende comeback?

En af grundene hertil er at programmer til at kontrollere tb i de sidste 20 år enten er blevet forringet eller er ophørt i mange dele af verden. Det har medført en forsinkelse i diagnosticeringen og behandlingen af de smittede. Det har så igen resulteret i flere dødsfald og større sygdomsspredning.

En anden årsag til tb’ens opblomstring er det stigende antal fattige og underernærede mennesker som lever i overbefolkede byer, især i storbyerne i udviklingslandene. Det er ikke kun den fattige del af befolkningen som bliver smittet med tb — alle kan rammes af tb — men dårlige sanitære forhold og trange boligforhold gør det nemmere for infektionen at spredes fra person til person. Desuden øger sådanne levevilkår risikoen for at ens immunforsvar bliver svækket så man ingen modstandskraft har over for sygdommen.

Hiv og tb

Et stort problem er at tb har indgået et dødbringende samarbejde med hiv, aids-viruset. Man skønner at en million døde af aids-relaterede sygdomme i 1995, og en tredjedel af disse dødsfald var muligvis forårsaget af tb. Det skyldes at hiv svækker kroppens evne til at modstå tb.

Hos de fleste udvikler tb-infektionen sig aldrig til en egentlig sygdom. Hvorfor ikke? Fordi tb-bakterierne er indespærret i celler der kaldes makrofager. Her låses de fast af personens immunsystem, især af T-lymfocytter, eller T-celler.

Tb-bakterierne er som brilleslanger der forsvarligt er lagt ned i kurve med tætsluttende låg. Kurvene er makrofagerne, og lågene er T-cellerne. Men hvis aids-viruset dukker op, skubber det lågene af kurvene. Når det sker, slipper bakterierne løs og er fri til at angribe en hvilken som helst del af kroppen.

Der er derfor langt større sandsynlighed for at aids-patienter udvikler aktiv tuberkulose end at folk med et sundt immunforsvar gør det. „Folk med hiv er meget modtagelige,“ siger en tb-specialist i Skotland. „På en klinik i London blev to hiv-patienter smittet med sygdommen efter at have siddet ude på gangen mens en tb-patient blev kørt forbi i en hospitalsseng.“

Aids har altså givet næring til tb-epidemien. Ifølge et skøn vil aids-epidemien inden år 2000 have resulteret i 1,4 millioner tb-tilfælde som ellers ikke ville være opstået. En vigtig faktor i stigningen af tb-tilfælde er at aids-ofrene er yderst modtagelige for sygdommen og kan give tb videre til andre — også til nogle som ikke er aids-smittede.

Resistente bakteriestammer

En sidste faktor der gør kampen mod tb meget vanskelig, er tilsynekomsten af tb-bakteriestammer som er modstandsdygtige over for lægemidler. Disse sejlivede bakteriestammer truer med igen at gøre sygdommen uhelbredelig, som den var det i tiden før man fandt et antibiotikum.

Det er ironisk at hovedårsagen til at nogle former for tb er blevet resistente over for flere lægemidler, er dårlig administration af antituberkuløse lægemidler. En effektiv behandling af tb varer mindst et halvt år og kræver at patienten tager fire lægemidler med ufejlbarlig regelmæssighed. Patienten kan blive nødt til at sluge en halv snes piller om dagen. Hvis patienten ikke tager lægemidlerne regelmæssigt eller ikke fuldfører behandlingen, udvikler der sig tb-bakteriestammer som er vanskelige eller umulige at slå ihjel. Nogle stammer er modstandsdygtige over for hele syv standardmedikamenter mod tb.

At behandle tb-patienter som er resistente over for flere lægemidler, er ikke blot vanskeligt, men også dyrt. Deres behandling kan blive 100 gange dyrere end den almindelige behandling tb-patienter modtager. I USA kan en lægeregning for en behandling af ét enkelt tb-tilfælde koste det der svarer til cirka 1,7 millioner kroner.

WHO skønner at der på verdensplan er omkring 100 millioner som er smittede med resistente tb-bakteriestammer, hvoraf nogle ikke kan helbredes med antituberkuløse lægemidler. Disse dødbringende bakteriestammer er lige så smitsomme som de mere almindelige bakteriestammer.

Forebyggelse og helbredelse

Hvad bliver der gjort for at afhjælpe denne globale krisesituation? Den bedste måde man kan kontrollere sygdommen på, er at påvise og helbrede infektionstilfældene på et tidligt stadium. Det vil ikke blot hjælpe dem der allerede er syge, men også hindre at andre bliver smittet med sygdommen.

Uden behandling vil halvdelen af tb-ofrene dø, men gives den rette behandling, vil så godt som alle blive helbredt medmindre sygdommen skyldes en bakteriestamme der er resistent over for flere forskellige lægemidler.

Som vi har set, kræver en effektiv behandling at patienterne fuldfører den medicinske behandling. Men ofte gør de det ikke. Hvorfor ikke? Fordi hoste, feber og andre symptomer som regel forsvinder et par uger efter at behandlingen er påbegyndt. Mange patienter konkluderer derfor at de er blevet helbredt, og holder op med at tage medicinen.

For at modvirke dette problem har WHO iværksat et program de kalder DOTS, der på engelsk står for „directly-observed treatment, short-course“ (overvåget kortsigtet behandlingsprogram). Som navnet antyder, overvåger sundhedsarbejdere patienterne for at sikre sig at de tager medicindosen — i hvert fald de første to måneder af behandlingen. Det er imidlertid ikke altid nemt fordi mange af tb-ofrene er sociale tabere. Eftersom deres tilværelse ofte er tumultagtig og fyldt med problemer — nogle er endda hjemløse — kan det være en uoverskuelig opgave at sikre sig at de regelmæssigt tager medicinen.

Er der nogen udsigt til at man til sidst vil komme denne plage til livs?

[Fodnote]

[Ramme på side 5]

Tb’s generalieblad

Beskrivelse: Tb er en sygdom der som regel angriber og efterhånden nedbryder lungevævet, men den kan også brede sig til andre områder af kroppen, især hjernen, nyrerne og knoglerne.

Symptomer: Lungetuberkulose kan resultere i hoste, vægttab, appetitmangel, alvorlige svedeture om natten, mathed, åndenød og brystsmerter.

Diagnose: En tuberkulintest af huden kan vise om en person har været i kontakt med bakterien. Et røntgenbillede af brystregionen kan påvise lungeskader der kan være et tegn på en aktiv tb-infektion. En laboratorieundersøgelse af patientens spyt er den mest pålidelige måde at afsløre tb-bakterien på.

Hvem bør blive undersøgt: De der enten har tb-symptomer, eller som gentagne gange har været i nær kontakt med en tb-patient — især i rum med mangelfuld udluftning.

Vaccination: Der findes kun én, nemlig BCG-vaccination. Den hindrer svære udbrud af tb hos børn, men har ikke den store virkning på voksne. I bedste fald kan vaccinationen yde en rimelig beskyttelse i omkring 15 år. BCG-vaccinationen beskytter kun dem der ikke er smittede; den har ingen virkning på smitteramte.

[Ramme på side 6]

Tb og mode

Det lyder underligt, men i det 19. århundrede blev tb romantiseret, eftersom folk troede at sygdommens symptomer understregede en persons kunstneriske natur.

Den franske dramatiker og romanforfatter Alexandre Dumas skriver i sin bog Mémoires om tiden i begyndelsen af 1820’erne: „Det var på mode at lide af brystsygdomme; alle led af brystsyge, især digterne; det var fashionabelt at dø inden man blev tredive.“

Den engelske digter Lord Byron skal have udtalt: „Jeg kunne tænke mig at dø af brystsyge [tb] . . . for så vil damerne sige: ’Se hvor interessant den stakkels Byron ser ud på sit dødsleje!’“

Den amerikanske forfatter Henry David Thoreau, som tilsyneladende døde af tb, har skrevet: „Forfald og sygdom er ofte smukt, ligesom . . . brystsygens hektiske glød.“

Som en kommentar til denne fascination af tb stod der i en artikel i The Journal of the American Medical Association: „Denne paradoksale hengivenhed for sygdommen gennemtrængte moden; kvinder stræbte efter et blegt, skrøbeligt udseende idet de brugte lys makeup og foretrak tynde løstvævede bomuldsstoffer — i stil med den virkning anoreksi-lignende modeller i dag søger at opnå.“

[Ramme på side 7]

Er det nemt at blive smittet med tb?

„Der er ingen steder hvor man kan skjule sig for tuberkulosebakterien,“ advarer dr. Arata Kochi, som er leder af WHO’s globale tuberkuloseprogram. „Enhver kan pådrage sig tb ved blot at indånde en tb-bakterie der er blevet afgivet ved hosten eller nysen. Disse bakterier kan holde sig svævende i luften i adskillige timer, ja endda i flere år. Vi befinder os alle i risikogruppen.“

Inden en person bliver syg af tb, sker der imidlertid to ting. Først må han eller hun smittes med tb-bakterien, og dernæst må infektionen udvikle sig til sygdommen.

Det er muligt at blive smittet med tb ved kort kontakt med en person som har aktiv tuberkulose, men langt oftere spredes tb ved gentagen kontakt, som det for eksempel ses blandt familiemedlemmer der bor under trange forhold.

Når en person har indåndet tb-bakterier og er blevet smittet, formerer bakterierne sig i brystregionen. I 9 ud af 10 tilfælde vil immunforsvaret standse infektionsspredningen, og den smitteramte bliver ikke syg. Nogle gange kan bakterier som har ligget i dvale, blive aktiveret hvis immunforsvaret bliver alvorligt svækket af hiv, sukkersyge, kemoterapi i forbindelse med kræftbekæmpelse eller af andre årsager.

[Kildeangivelse på side 4]

New Jerseys Lægefakultet — Nationalt Tuberkulosecenter

[Illustration på side 7]

Tb-bakterier der frigøres af aids-viruset, er som brilleslanger der slipper ud af en kurv