Tillæg
Jehovas Vidner — en lægeetisk udfordring
Eftertryk med tilladelse af Den Amerikanske Lægeforening fra foreningens tidsskrift The Journal of the American Medical Association (JAMA), 27. november 1981, årgang 246, nr. 21, side 2471, 2472. Copyright 1981, American Medical Association.
Når læger skal behandle patienter der er Jehovas vidner, står de over for en særlig udfordring. Tilhængerne af denne trosretning nærer en stærk religiøs overbevisning der forbyder dem at indtage fuldblod — både blod af tilsvarende type fra et andet individ og eget blod — pakkede røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader. Mange går gerne med til brug af hjerte-lungemaskine (som ikke er spædet med blod), dialyse eller behandlinger med lignende apparatur, på betingelse af at blodkredsløbet, hvis det føres uden for kroppen, ikke afbrydes. Det behandlende personale behøver ikke at frygte sagsanlæg, da Jehovas vidner gerne tager de fornødne juridiske skridt til at befri personalet for det juridiske ansvar i forbindelse med deres nægtelse af at modtage blod. De tager gerne imod erstatningsmidler der ikke indeholder blod. Med disse og andre metoder der kræver omhu, udfører læger i dag større operationer af enhver art på både voksne og mindreårige patienter som er Jehovas vidner. Man har således fundet frem til en standard for behandling af disse patienter i overensstemmelse med den opfattelse at det er „hele mennesket“ der skal behandles. (JAMA 1981; 246:2471-2472)
LÆGER står over for en voksende udfordring på et vigtigt sundhedsmæssigt felt. Der er over en halv million Jehovas vidner i De Forenede Stater som ikke vil modtage blodtransfusion. Antallet af Jehovas vidner og deres tilknyttede vokser. Tidligere betragtede mange læger og hospitalsledere vægring ved blodtransfusion som et juridisk spørgsmål og gik rettens vej for at kunne gå videre med den behandling de lægeligt set mente var nødvendig; men den senere tids lægelitteratur viser at der er ved at ske en mærkbar holdningsændring på dette område. Ændringen kan være et resultat af den øgede kirurgiske erfaring man har med patienter med meget lavt hæmoglobintal, og den kan også være et udtryk for voksende forståelse af begrebet „informeret samtykke“ som juridisk princip.
I dag udføres et stort antal operationer, både ved elektiv kirurgi og efter læsioner og både for voksne og for mindreårige Jehovas vidner, uden blodtransfusion. For nylig mødtes repræsentanter for Jehovas Vidner med kirurger og administratorer på nogle af de største hospitalscentre i landet (USA). Disse møder har uddybet forståelsen og medvirket til at opklare nogle spørgsmål om oplagring af blod, om transplantationer, og om undgåelse af konfrontationer af lægelig/juridisk art.
JEHOVAS VIDNERS SYN PÅ LÆGEBEHANDLING
Jehovas vidner tager gerne imod medicinsk og kirurgisk lægebehandling. Snesevis af Jehovas vidner er selv læger eller kirurger. Men Vidnerne er dybt religiøse mennesker som er overbeviste om at blodtransfusion er dem forbudt i kraft af bibelsteder som disse: „Kød med sjælen, det er blodet, må I ikke spise!“ (1 Mosebog 9:3, 4); „[Du skal] lade blodet løbe ud og dække det med jord“ (3 Mosebog 17:13, 14); og: „[I skal afholde] jer fra utugt og fra det der er kvalt og fra blod“ (Apostelgerninger 15:19-21).1
Disse vers er ganske vist ikke formuleret i lægesprog, men Jehovas vidner forstår dem sådan at de udelukker transfusion af fuldblod, pakkede røde blodlegemer og plasma, såvel som indgift af hvide blodlegemer og blodplader. Deres religiøse overbevisning forbyder dog ikke nødvendigvis at man bruger albumin, globuliner eller hæmofili-præparater; det enkelte Jehovas vidne afgør selv om han eller hun kan tage imod disse.2
Jehovas vidner mener at blod der tages ud af legemet ikke bør anvendes, hvorfor de heller ikke accepterer autotransfusion af oplagret blod. En teknik der indbefatter oplagring af patientens eget blod under operation er derfor uacceptabel for dem. Mange Jehovas vidner har dog ingen indvendinger mod brugen af dialyse- eller hjerte-lungeapparatur (som ikke spædes med blod) eller mod at blodet føres ud af kroppen under en operation, når blot kredsløbet ikke brydes; lægen bør her tale med den enkelte patient for at afgøre hvad dennes samvittighed tillader.2
Med hensyn til organtransplantationer mener Jehovas vidner ikke at Bibelen indeholder udtalelser der finder direkte anvendelse; spørgsmål om transplantation af hornhinder, nyrer eller andet væv må derfor afgøres af det enkelte Jehovas vidne.
STØRRE OPERATIONER OGSÅ MULIGE
Kirurger har ofte nægtet at foretage operationer på Jehovas vidner fordi det forekom dem at disse patienters syn på brugen af blodbestanddele betød at lægen måtte arbejde „med bundne hænder“; men mange læger har nu valgt i stedet at betragte forholdet som blot en yderligere udfordring til deres dygtighed. Da Jehovas vidner ikke har nogen indvending mod kolloide eller krystalloide erstatningsmidler, ej heller mod elektrokirurgi eller blodtrykssænkning3 eller temperatursænkning (hypotermi) under narkosen, har lægerne anvendt disse metoder med godt resultat. Anvendelsen af „hetastarch“,4 intravenøse jerndextrantilskud i store doser,5, 6 og „lydskalpel“7 ser lovende ud og støder ikke mod religiøse indvendinger. Hvis det nyligt udviklede bloderstatningsmiddel Fluosol-DA viser sig at være forsvarligt og virkningsfuldt,8 vil også dette kunne bruges uden samvittighedskonflikter for Jehovas vidner.
I 1977 meddelte Ott og Cooley9 at de havde udført 542 hjerte-karoperationer på Jehovas vidner uden brug af blodtransfusion, og konkluderede at dette kan gennemføres med „en i acceptabel grad ringe risiko“. På opfordring af os har Cooley for nylig foretaget en statistisk opgørelse over 1026 operationer, deraf 22 procent på mindreårige, og han nåede til det resultat at „risikoen ved kirurgiske indgreb på Jehovas vidner, som patientgruppe betragtet, ikke var væsentligt højere end for andre“. Ligeledes har dr. med. Michael E. DeBakey oplyst at „i langt det største antal tilfælde [med Jehovas vidner] er risikoen ved operation uden blodtransfusioner ikke større end den er hos de patienter vi giver blodtransfusioner“ (personlig oplysning, marts 1981). Litteraturen meddeler også om større urologiske og ortopædiske operationer udført med godt resultat.10, 11 Dr. med. G. Dean MacEwen og dr. med. J. Richard Bowen skriver at rygsøjlesammensætning „i 20 tilfælde er blevet udført med godt resultat på børn [af Jehovas vidner]“ (august 1981, ikke udgivet på tryk). De tilføjer: „Kirurgen må holde fast ved respekten for patientens ret til at nægte blodtransfusion, men alligevel udføre operationen på en måde der er til sikkerhed for patienten.“
Herbsman12 fortæller at han med godt resultat har behandlet patienter, deriblandt børn og unge, „som havde lidt store blodtab ved læsioner“. Han mener at „Jehovas vidner er noget ringere stillet når der skal bruges blod“, men tilføjer: „Det står ikke desto mindre ganske klart at vi også har alternativer til blod.“ Han bemærker at mange kirurger har holdt sig tilbage fra at tage imod patienter som er Jehovas vidner, „af frygt for juridiske konsekvenser“, men påviser at der ikke er nogen gyldig grund til dette.
JURIDISKE OVERVEJELSER OM MINDREÅRIGE
Jehovas vidner underskriver beredvilligt Den Amerikanske Lægeforenings skema som befrier læger og hospitaler for eventuelle retslige konsekvenser,13 og de fleste af dem bærer et dateret og bekræftet kort der er udarbejdet i samarbejde med læger og jurister og som beskriver deres standpunkt. Disse dokumenter er bindende for patienten (eller hans værge) og giver lægen retslig beskyttelse, idet højesteretsdommer Warren Burger har udtalt at et sagsanlæg angående lægeforsømmelighed „ikke ser ud til at kunne støttes“ når der foreligger en sådan underskreven erklæring. I øvrigt har dr. Paris14 kommenteret dette i en analyse af „tvungen lægebehandling og religionsfrihed“; han skriver: „En kommentator som har gennemgået litteraturen, meddeler: ’Jeg har ikke kunnet finde nogen autoritativ støtte for den opfattelse at lægen ville udsætte sig for . . . anklage for at have begået en kriminel handling ved at undlade at tvinge en patient til at få blodtransfusion mod dennes vilje.’ Denne risiko er tilsyneladende snarere et produkt af en livlig juridisk fantasi end den er en reel mulighed.“
Omsorgen for mindreårige udgør her det største problem, og på dette område rejses der ofte tiltale mod forældre under lovens bestemmelser om forsømmelighed over for børn. Men berettigelsen af sådanne sagsanlæg betvivles af mange læger og advokater som kender tilfælde der angår Jehovas vidner; de mener at sådanne forældre gør hvad de kan for at sikre deres børn en god lægebehandling. Jehovas vidner ønsker ikke at skubbe forældreansvaret fra sig eller overlade det til en dommer eller en tredje part, men opfordrer indtrængende til at man viser hensyn over for familiens religiøse overbevisning. Dr. A. D. Kelly, tidligere sekretær for Den Canadiske Lægeforening, skriver15 at „forældre til mindreårige, og en værge for en bevidstløs patient, har ret til at fortolke patientens vilje. . . . Jeg har ikke meget tilovers for de farceagtige retsmøder der indkaldes til klokken to om natten, med det formål at fratage nogle forældre rettigheden over deres børn.“
Det er umiddelbart indlysende at forældre må have noget at sige når det drejer sig om deres børns vel, for eksempel i overvejelser angående de risici der er ved kirurgi, strålebehandling eller kemoterapi. Af moralske grunde som ikke blot drejer sig om risikoen ved blodtransfusion,16 beder forældre som er Jehovas vidner om at der anvendes en behandling som ikke strider imod deres overbevisning. Dette stemmer overens med den lægeholdning at det er „hele mennesket“ der skal behandles. Man må desuden ikke overse den langvarige psykiske og sociale skade der kan ske hvis man påtvinger patienten en behandling der strider mod familiens helt grundlæggende overbevisning. Mange hospitalscentre i hele landet (USA) der har erfaring med behandling af Jehovas vidner, tager nu gerne imod patienter som overføres fra institutioner hvor man ikke er villig til at behandle Vidnerne, også når det drejer sig om børn.
EN UDFORDRING TIL LÆGEN
Det er forståeligt at lægen, der ser sig forpligtet til at bevare patientens liv og sundhed med enhver teknik der står til hans rådighed, føler sig sat i et dilemma når det drejer sig om blod til Jehovas vidner. Som indledning til en artikelserie om større operationer udført på Jehovas vidner skriver dr. Harvey17 på lederplads i et lægetidsskrift: „Jo, jeg finder det irriterende når visse opfattelser griber ind i mit arbejde.“ Så tilføjer han imidlertid: „Men måske glemmer vi for let at kirurgi er et håndværk der afhænger af den enkeltes personlige teknik. Og man kan forbedre sin teknik.“
Professor Bolooki18 har kommenteret en foruroligende rapport som fortæller at et af de travleste hospitaler som tager sig af ulykkesofre i Dade County i Florida „over en kam nægter at behandle“ Jehovas vidner. Han peger på at „de fleste operationsopgaver hos denne gruppe patienter er forbundet med ringere risiko end normalt“. Han tilføjer: „Skønt kirurgerne kan føle at de er berøvet et af den moderne lægevidenskabs redskaber . . . er jeg overbevist om at de, ved at udføre operationer på disse patienter, vil kunne lære en hel del.“
Flere og flere læger accepterer denne situation som en udfordring til deres dygtighed, i stedet for at betragte forholdet som et problem. Ved at tage denne udfordring op har de udviklet en standardpraksis til denne gruppe patienter som nu er taget i anvendelse ved adskillige hospitalscentre i landet. Disse læger handler derved til bedste for „hele patienten“. Som Gardner et al19 påpeger: „Hvem ville gavne patienten ved at helbrede hans legemlige sygdom, hvis det går ud over livets åndelige gave fra Gud, sådan som patienten ser det, og hans liv af den grund bliver uden mening og måske værre end døden?“
Jehovas vidner forstår at den overbevisning de holder fast ved, i lægers øjne kan forekomme at indebære en øget risiko og komplicere deres behandling. Derfor viser de almindeligvis en usædvanlig stor taknemmelighed for den hjælp læger yder dem. Foruden at de besidder de betydningsfulde elementer som en stærk tro og intens livsvilje er, vil de med glæde samarbejde med læger og hospitalspersonale. Deres specielle situation er således en udfordring som patienten og lægen i fællesskab står over for.
HENVISNINGER
1. Jehovas vidner og spørgsmålet om blod, Vagttårnets selskab 1977, s. 1-62.
2. Vagttårnet 1978, 15. september, s. 22-24.
3. „Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery“, MEDICAL NEWS, JAMA 1978; 239:181.
4. „Hetastarch (Hespan)— a new plasma expander.“ Med Lett Drugs Ther 1981; 23:16.
5. Hamstra, R.D., Block, M.H., Schocket, A.L.: „Intravenous iron dextran in clinical medicine.“ JAMA 1980; 243:1726-1731.
6. Lapin, R.: „Major surgery in Jehovah’s Witnesses.“ Contemp Orthop 1980; 2:647-654.
7. Fuerst, M.L.: „’Sonic Scalpel’ spares vessels.“ Med Trib 1981; 22:1, 30.
8. Gonzáles, E.R.: „The saga of ’artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses.“ JAMA 1980; 243:719-724.
9. Ott, D.A., Cooley, D.A.: „Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses.“ JAMA 1977; 238:1256-1258.
10. Roen, P.R., Velcek, F.: „Extensive urologic surgery without blood transfusion.“ NY State J Med 1972; 72:2524-2527.
11. Nelson, C.L., Martin, K., Lawson, N., et al: „Total hip replacement without transfusion.“ Contemp Orthop 1980; 2:655-658.
12. Herbsman, H.: „Treating the Jehovah’s Witness.“ Emerg Med 1980; 12:73-76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, s. 83.
14. Paris, J.J.: „Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail?“ Univ San Francisco Law Rev 1975; 10:1-35.
15. Kelly, A.D.: „Aequanimitas.“ Can Med Assoc J 1967; 96:432.
16. Kolins, J.: „Fatalities from blood transfusion.“ JAMA 1980; 245:1120.
17. Harvey, J.P.: „A question of craftsmanship.“ Contemp Orthop 1980; 2-629.
18. Bolooki, H.: „Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care.“ Miami Med 1981; 51:25-26.
19. Gardner, B., Bivona, J., Alfonso, A., et al: „Major surgery in Jehovah’s Witnesses.“ NY State J Med 1976; 76:765-766.