Den ældgamle kamp for at fremme sundheden

JOANNE, som boede i New York, led af tuberkulose. Men hendes sygdom var ikke et typisk tilfælde. Den var forårsaget af en muteret bakteriestamme som er resistent over for praktisk taget alle lægemidler, og som dræber halvdelen af sine ofre. Joanne sørgede ikke for at få regelmæssig behandling, og hun havde allerede smittet andre med sygdommen. ’Hun burde spærres inde,’ sagde hendes læge fortvivlet.

Tuberkulose har været kendt lige siden oldtiden og har kostet millioner af menneskeliv. Man har fundet vidnesbyrd om sygdommen i ægyptiske og peruanske mumier fra oldtiden. I dag kræver tuberkulose cirka to millioner dødsofre om året.

Carlitos lå på en lille seng i en afrikansk hytte og havde små svedperler på panden. Malariaen havde gjort ham så svag at han ikke engang kunne græde. Hans bekymrede forældre havde ikke råd til at købe medicin, og der var ingen klinik i nærheden hvor de kunne få ham behandlet. Feberen ville ikke falde, og inden for 48 timer var han død.

Malaria dræber årligt næsten en million børn som Carlitos. I østafrikanske landsbyer bliver de fleste børn stukket af malariamyg mellem 50 og 80 gange om måneden. Disse myg breder sig til nye områder, og malariamidler er blevet mindre effektive. Det anslås at der årligt er 300 millioner mennesker som lider af akut malaria.

Kenneth, en 30-årig mand i San Francisco i Californien, gik i 1980 til læge og klagede over at han havde diarré og var træt. Et år senere var han død. Selv om han blev behandlet af dygtige læger, sygnede han hen og bukkede til sidst under for lungebetændelse.

To år senere og 16.000 kilometer fra San Francisco fik en ung kvinde i det nordlige Tanzania lignende symptomer. I løbet af få uger kunne hun ikke længere gå, og kort tid efter døde hun. Beboerne i landsbyen kaldte denne mærkelige sygdom for Julianas sygdom. Det kom sig af at en mand der havde solgt klæde dekoreret med navnet Juliana, åbenbart havde smittet hende og andre kvinder i området.

Både Kenneth og kvinden fra Tanzania døde af den samme sygdom, nemlig aids. I begyndelsen af 1980’erne, netop som det så ud til at man havde fået kontrol med de farligste mikroorganismer, begyndte denne nye infektionssygdom at hjemsøge menneskeheden. Inden for tyve år døde der lige så mange af aids som af den pest der fejede hen over Eurasien i det 14. århundrede — en katastrofe som Europa aldrig har glemt.

Den sorte død

Udbruddet af den pest der kaldes den sorte død, kan dateres til 1347 da et skib fra Krim lagde til i Messina på øen Sicilien. Ud over skibets almindelige last bragte det også pesten med sig.a Den sorte død spredte sig hurtigt i hele Italien.

Året efter beskrev Agnolo di Tura fra Siena i Italien rædslerne i sin hjemby: ’I Siena begyndte dødsfaldene i maj. Det var forfærdeligt, grusomt. Ofrene døde næsten øjeblikkelig. Både dag og nat døde i hundredvis af mennesker.’ Han tilføjede: ’Jeg begravede selv mine fem børn, og mange andre var i samme situation. Ingen græd uanset hvem de havde mistet i døden, for næsten alle forventede at dø. Der var så mange der døde, at alle troede det var verdens ende.’

Ifølge nogle historikere spredte pesten sig i løbet af fire år til hele Europa, og omkring en tredjedel af befolkningen — måske mellem 20 og 30 millioner mennesker — mistede livet. Pesten tyndede endda ud i befolkningen på så afsidesliggende et sted som Island. Det siges at indbyggertallet i Kina faldt fra 123 millioner i begyndelsen af det 13. århundrede til 65 millioner i det 14. århundrede, øjensynlig som følge af pesten og den ledsagende hungersnød.

Aldrig før havde en epidemi, krig eller hungersnød forårsaget så mange lidelser. „Det var en katastrofe uden sidestykke i menneskets historie,“ siges det i bogen Man and Microbes. „Mellem en fjerdedel og halvdelen af befolkningen i Europa, Nordafrika og dele af Asien omkom.“

Eftersom det amerikanske kontinent var isoleret fra resten af verden, blev det ikke ramt af den sorte død. Oceangående skibe gjorde dog snart ende på denne isolation. I det 16. århundrede blev den nye verden hærget af en bølge af epidemier som var mere dødbringende end den sorte død.

Kopper invaderer Amerika

Da Columbus ankom til Vestindien i 1492, beskrev han de indfødte som nogle der havde ’et tiltalende udseende med fine træk, var af middelhøjde og med muskuløse legemer’. Men trods deres sunde ydre var de temmelig sårbare over for sygdomme fra den gamle verden.

I 1518 blev øen Hispaniola ramt af kopper. De indfødte havde ikke tidligere været udsat for denne sygdom, og følgerne var katastrofale. Ifølge et spansk øjenvidne var der kun omkring tusind øboere som overlevede. Epidemien bredte sig hurtigt til Mexico og Peru og fik her lignende konsekvenser.

Da nybyggere i det følgende århundrede ankom til området omkring Massachusetts i Nordamerika, opdagede de at kopper næsten havde udryddet befolkningen. „Så godt som alle de indfødte er døde af kopper,“ skrev koloniembedsmanden John Winthrop.

Andre epidemier fulgte efter. En kilde oplyser at hundrede år efter at Columbus var ankommet til den nye verden, havde sygdomme som var blevet ført dertil fra andre lande, udryddet 90 procent af befolkningen. Indbyggertallet i Mexico var faldet fra 30 millioner til 3 millioner, og i Peru fra 8 millioner til en million. De indfødte på det amerikanske kontinent var naturligvis ikke de eneste der blev ramt af kopper. Bogen Scourge — The Once and Future Threat of Smallpox siger: „Op gennem historien har kopper krævet millioner af menneskeliv, langt flere end pesten . . . og alle krige i det 20. århundrede tilsammen.“

Krigen er ikke vundet endnu

I dag kan de gruopvækkende epidemier af pest og kopper virke som noget der hører en fjern fortid til. I det 20. århundrede vandt man mange slag i krigen mod infektionssygdomme, især i de industrialiserede lande. Læger fandt frem til årsagerne til de fleste sygdomme og hvordan de kunne helbredes. (Se rammen på side 6). Nye vacciner og antibiotika lod til at være mirakelkure der kunne få bugt med selv den mest hårdnakkede sygdom.

Men som dr. Richard Krause, tidligere direktør for det amerikanske institut for allergi og infektionssygdomme, gør opmærksom på, er „epidemier lige så uundgåelige som døden og skatterne“. Tuberkulose og malaria er ikke blevet udryddet. Og aids-pandemien er en trist påmindelse om at epidemiske sygdomme fortsat hjemsøger menneskeheden. „Infektionssygdomme er stadig den førende dødsårsag i verden, og det vil de blive ved med at være i lang tid fremover,“ siger bogen Man and Microbes.

Nogle læger frygter at de bemærkelsesværdige fremskridt man i de senere årtier har opnået, kun er midlertidige. „Infektionssygdomme udgør stadig en fare — og den bliver større og større,“ advarer epidemiologen Robert Shope. Den næste artikel forklarer hvorfor det forholder sig sådan.

[Fodnote]

[Tekstcitat på side 5]

Inden for tyve år døde der lige så mange af aids som af den pest der fejede hen over Eurasien i det 14. århundrede

[Ramme/illustrationer på side 6]

Viden kontra overtro

I det 14. århundrede var pavens husstand i Avignon i fare for at blive ramt af den sorte død. Paven fik at vide af sin læge at sygdommen primært skyldtes at tre planeter — Saturn, Jupiter og Mars — var i konjunktion i Vandmandens tegn.

Cirka fire hundrede år senere pådrog George Washington sig en halsbetændelse. Tre ansete læger behandlede infektionen ved at tappe ham for to liter blod. Patienten døde i løbet af få timer. Åreladning var en standardbehandling i 2500 år — fra Hippokrates’ tid til midten af det 19. århundrede.

Selv om overtro og tradition forsinkede lægevidenskabelige fremskridt, gjorde mange læger en ihærdig indsats for at finde årsagerne til infektionssygdomme og midler mod dem. Her er nogle få eksempler på vigtige gennembrud inden for lægevidenskaben.

■ Kopper. I 1798 lykkedes det Edward Jenner at udvikle en vaccine mod kopper. I det 20. århundrede har vacciner beskyttet mange mod andre sygdomme, som for eksempel polio, gul feber, mæslinger og røde hunde.

■ Tuberkulose. I 1882 identificerede Robert Koch tuberkelbakterien og udviklede en test med henblik på at diagnosticere sygdommen. Cirka 60 år senere opdagedes streptomycin, et effektivt antibiotikum mod tuberkulose. Dette lægemiddel kunne også bruges til behandling af byldepest.

■ Malaria. Kinin, et stof der er udvundet af barken fra kinatræet, reddede fra og med det 17. århundrede millioner af malariaramtes liv. I 1897 påviste Ronald Ross at sygdommen overføres af myg af slægten Anopheles, og senere forsøgte man at få kontrol med myggebestanden for at nedbringe dødeligheden i tropiske lande.

[Illustrationer]

Tavle over dyrekredsen (øverst) og åreladning

[Kildeangivelse]

Begge: Biblioteca Histórica „Marqués de Valdecilla“

[Illustrationer på side 3]

I dag kræver tuberkulose cirka to millioner dødsofre om året

[Kildeangivelser]

Røntgenbillede: New Jersey Medical School–National Tuberculosis Center; mand: Foto: WHO/Thierry Falise

[Illustration på side 4]

En tysk gravure fra omkring år 1500 som viser en læge der bærer maske for at beskytte sig mod den sorte død. Næbbet indeholdt parfume

[Kildeangivelse]

Godo-Foto

[Illustration på side 4]

Den bakterie der forårsagede byldepest

[Kildeangivelse]

© Gary Gaugler/Visuals Unlimited

Sejre og nederlag i kampen mod sygdom

DEN 5. august 1942 måtte dr. Alexander Fleming se i øjnene at en af hans patienter, en ven, var ved at dø. Den 52-årige mand led af cerebrospinal meningitis, og trods alle Flemings bestræbelser lå hans ven nu i koma.

Femten år tidligere havde Fleming helt tilfældigt opdaget et ejendommeligt stof produceret af en blågrøn skimmelsvamp. Han lagde mærke til at dette stof, som han kaldte penicillin, kunne dræbe bakterier. Fleming var dog ikke i stand til at isolere stoffet i ren form, og han afprøvede det kun som et desinfektionsmiddel. I 1938 tog Howard Florey og hans forskerhold ved Oxford University udfordringen op og fremstillede en tilstrækkelig mængde penicillin til at man kunne afprøve det på mennesker. Fleming ringede til Florey, som tilbød at sende alt det penicillin han havde. Det var Flemings sidste chance for at redde sin ven.

En indsprøjtning af penicillin i muskulaturen gav intet resultat, så Fleming sprøjtede stoffet direkte ind i vennens rygsøjle. Penicillinet dræbte mikroorganismerne, og efter lidt over en uge var Flemings patient fuldstændig rask og kunne forlade hospitalet. Den antibiotiske tidsalder var begyndt, og man havde nået en ny milepæl i menneskets kamp mod sygdom.

Den antibiotiske tidsalder

De første antibiotika blev betragtet som vidundermidler. Hidtil uhelbredelige infektioner forårsaget af bakterier, svampe eller andre mikroorganismer kunne nu behandles med godt resultat. Takket være de nye lægemidler skete der en markant nedgang i antallet af dødsfald som følge af meningitis, lungebetændelse og skarlagensfeber. Sygehusinfektioner som førhen var dødelige, blev kureret på nogle få dage.

Siden Flemings tid har forskere udviklet mange flere antibiotika, og man forsøger stadig at finde nye. I de sidste 60 år er antibiotika blevet et uundværligt våben i kampen mod sygdom. Hvis George Washington havde levet i dag, ville lægerne uden tvivl have behandlet hans halsbetændelse med et antibiotikum, og han ville sandsynligvis være blevet rask i løbet af en uges tid. Antibiotika har hjulpet de fleste af os til at blive af med en infektion. Det har dog vist sig at der er nogle ulemper ved dem.

Antibiotika har ingen virkning på sygdomme forårsaget af virus, eksempelvis aids og influenza. Nogle af midlerne kan desuden udløse allergiske reaktioner. Dertil kommer at bredspektrede antibiotika kan dræbe gavnlige mikroorganismer i kroppen. Men det største problem med antibiotiske midler er måske at de enten bliver brugt oftere end nødvendigt eller i utilstrækkelig mængde.

Sidstnævnte sker når patienter ikke fuldfører den antibiotikakur de har fået ordineret af deres læge, måske fordi de føler at de er i bedring, eller fordi behandlingen er langvarig. Det kan resultere i at det antibiotiske middel ikke dræber alle de indtrængende bakterier, hvilket gør at resistente stammer kan overleve og formere sig. Dette er ofte sket i forbindelse med behandling af tuberkulose.

Både i lægebehandling og inden for landbruget har man gjort sig skyldig i et overforbrug af disse nye lægemidler. „I USA bliver antibiotika ofte ordineret i tilfælde hvor det ikke er nødvendigt, og de bruges endnu mere ukritisk i mange andre lande,“ oplyses det i bogen Man and Microbes. „Store mængder er blevet anvendt i foder til husdyrbesætninger, ikke for at bekæmpe sygdom, men for at fremme dyrenes vækst. Det er en af hovedårsagerne til den øgede forekomst af mikrobiel resistens.“ Det betyder, siger bogen advarende, at „vi måske er ved at løbe tør for nye antibiotika“.

Men ser man bort fra resistensproblemet, var den anden halvdel af det 20. århundrede en tid med lægevidenskabelige triumfer. Forskere syntes at være i stand til at udvikle lægemidler der kunne bekæmpe praktisk talt en hvilken som helst sygdom. Og vacciner åbnede mulighed for at man kunne forebygge sygdom.

Sejre inden for lægevidenskaben

„Vaccinering er den største succeshistorie inden for sundhedsområdet,“ siger The World Health Report 1999. Millioner af menneskeliv er allerede blevet reddet takket være omfattende vaccinationskampagner i hele verden. Et globalt vaccinationsprogram har udryddet kopper — den dødelige sygdom der krævede flere menneskeliv end alle krigene i det 20. århundrede tilsammen — og en lignende kampagne har næsten udryddet polio. (Se rammen „Sejre i kampen mod kopper og polio“). Mange børn er blevet vaccineret for at beskytte dem mod udbredte livstruende sygdomme.

Andre sygdomme har man fået under kontrol ved hjælp af mindre drastiske metoder. En vandbåren sygdom, eksempelvis kolera, er sjældent et problem de steder hvor der er gode sanitære forhold og en ren vandforsyning. I mange lande hvor man har fået større adgang til læge- og hospitalshjælp, kan sygdomme nu diagnosticeres og behandles før de bliver livstruende. En sundere kost, bedre levevilkår og håndhævelse af love om den rette behandling og oplagring af fødevarer har også været med til at forbedre folkesundheden.

Når først videnskabsfolk havde opdaget årsagerne til infektionssygdomme, kunne sundhedsmyndighederne tage nogle praktiske skridt til at forhindre en epidemi. Da der for eksempel udbrød byldepest i San Francisco i 1907, skete der kun få dødsfald fordi byen straks satte en kampagne i gang for at udrydde de rotter hvis lopper var smittespredere. Men i Indien krævede den samme sygdom ti millioner menneskeliv fra dens udbrud i 1896 og 12 år frem fordi man ikke kunne finde frem til smittekilden.

Nederlag i kampen mod sygdom

Der er tydeligvis blevet vundet store sejre i kampen mod sygdom. Men nogle af sejrene har kun fundet sted i de velstående lande. Sygdomme som kan behandles, dræber stadig millioner af mennesker ganske enkelt fordi man mangler de nødvendige økonomiske midler. Mange i udviklingslandene har stadig ikke adgang til gode sanitære forhold, lægehjælp og rent drikkevand. Noget der har gjort det endnu vanskeligere at dække disse grundlæggende behov, er at mange mennesker er flyttet fra landområderne til storbyerne. Sådanne faktorer har medført at verdens fattige ifølge Verdenssundhedsorganisationen bærer „en uforholdsmæssig stor del af sygdomsbyrden“.

Hovedårsagen til denne ulighed på sundhedsområdet er kortsynet selviskhed. „Nogle af verdens mest smitsomme dræbersygdomme synes at være langt borte,“ siger bogen Man and Microbes. „Nogle af dem findes udelukkende eller hovedsagelig i fattige tropiske og subtropiske egne.“ Eftersom medicinalfirmaer og velstående industrilande ikke altid får økonomisk fordel af at yde hjælp til behandling af disse sygdomme, er de tilbageholdende med at gøre det.

Uansvarlig adfærd er også medvirkende til at sygdom spredes. Det mest fremtrædende eksempel på denne barske kendsgerning er det der sker i forbindelse med hiv-virus, som overføres fra person til person gennem legemsvæskerne. Denne pandemi har på få år spredt sig til hele verden. (Se rammen „Aids — vor tids svøbe“). „Menneskene har selv været ude om det,“ hævder epidemiologen Joe McCormick. „Og det er ikke for at prædike moral. Jeg siger det bare som det er.“

Hvordan har mennesker uforvarende spredt hiv-virus? Bogen The Coming Plague opregner følgende forhold: Sociale forandringer — især den praksis at have mange forskellige sexpartnere — førte til en bølge af seksuelt overførte sygdomme der gjorde det meget lettere for virusset at udvikle sig og for én smittet person at inficere mange andre. Den udbredte anvendelse af inficerede, brugte sprøjter blandt stofmisbrugere eller i forbindelse med lægebehandling i udviklingslandene havde en lignende virkning. Den lukrative verdensomspændende handel med blodprodukter medvirkede til at hiv-virusset blev spredt fra én bloddonor til snesevis af modtagere.

Som tidligere nævnt har den forkerte anvendelse af antibiotika forårsaget resistente mikroorganismer. Problemet er alvorligt og bliver værre og værre. Stafylokokker, som tit er årsag til sårinfektioner, kunne førhen let bekæmpes med penicillinderivater. Men i dag er disse traditionelle antibiotika ofte virkningsløse. Lægerne må derfor bruge nyere og dyre antibiotika som hospitaler i udviklingslandene sjældent har råd til. Selv de nyeste antibiotiske midler er ikke altid i stand til at bekæmpe mikroorganismer, og derfor er sygehusinfektioner blevet mere almindelige og mere dødbringende. Dr. Richard Krause, som er citeret i forrige artikel, beskriver ligefrem den aktuelle situation som „en epidemi af mikrobiel resistens“.

„Er vi bedre stillet i dag?“

Her ved begyndelsen af det 21. århundrede er risikoen for sygdom tydeligvis ikke forsvundet. Den fortsatte spredning af aids, tilstedeværelsen af resistente sygdomsfremkaldende mikroorganismer og en genopblussen af gammelkendte dræbersygdomme som tuberkulose og malaria viser at kampen mod sygdom endnu ikke er vundet.

„Er vi bedre stillet i dag end vi var for hundrede år siden?“ spørger nobelpristageren Joshua Lederberg. „På de fleste områder er vi værre stillet,“ siger han. „Vi har ikke været tilstrækkeligt opmærksomme på mikroorganismerne, og det er et problem som bliver ved med at hjemsøge os.“ Kan en beslutsom indsats fra lægevidenskaben og alle verdens nationer vende denne udvikling? Vil det med tiden være muligt at udrydde de store infektionssygdomme, sådan som det var tilfældet med kopper? Disse spørgsmål vil blive behandlet i den sidste artikel.

[Ramme/illustration på side 8]

Sejre i kampen mod kopper og polio

I slutningen af oktober 1977 registrerede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) det sidst kendte tilfælde af kopper. Ali Maow Maalin, der arbejdede som kok på et hospital i Somalia, blev ikke alvorligt angrebet af sygdommen, og i løbet af få uger var han rask. Alle som havde været i kontakt med ham, blev vaccineret.

I to lange år ventede lægerne spændt. Der blev udlovet en belønning på 1000 dollars til den første som havde oplysninger om et bekræftet tilfælde af „kopper i udbrud“. Ingen kunne gøre berettiget krav på belønningen, og den 8. maj 1980 erklærede WHO at „verden og alle dens folkeslag nu var befriet for kopper“. Blot ti år tidligere havde kopper krævet cirka to millioner menneskeliv om året. For første gang i historien var det lykkedes at udrydde en af de større infektionssygdomme.a

Polio, eller poliomyelitis, en invaliderende børnesygdom, lod også til at kunne udryddes. I 1955 fremstillede Jonas Salk en effektiv poliovaccine, og en vaccinationskampagne blev påbegyndt både i USA og i andre lande. Senere udvikledes en poliovaccine som kunne indtages gennem munden. I 1988 iværksatte WHO et verdensomspændende vaccinationsprogram for at udrydde polio.

„Da vi i 1988 indledte bestræbelserne på at udrydde polio, lammede sygdommen daglig over 1000 børn,“ siger dr. Gro Harlem Brundtland, den daværende generaldirektør for WHO. „I hele 2001 var der langt færre end 1000 tilfælde i alt.“ I dag findes polio i mindre end ti lande. Der er dog brug for flere midler for at hjælpe disse lande til at få bugt med sygdommen.

[Fodnote]

[Illustration]

En etiopisk dreng får en oral poliovaccine

[Kildeangivelse]

© WHO/P. Virot

[Ramme/illustration på side 10]

AIDS — vor tids svøbe

Aids er blevet en ny global trussel mod sundheden. I de cirka 20 år der er gået siden sygdommen blev opdaget, er over 60 millioner mennesker blevet smittet. Sundhedsmyndighederne siger ikke desto mindre advarende at aids-pandemien stadig er i „en tidlig fase“. Antallet af smittede „stiger mere end man hidtil havde troet muligt“, og følgevirkningerne i de værst ramte områder i verden er katastrofale.

„De fleste med hiv/aids er i deres bedste alder,“ oplyses det i en FN-rapport. Man mener derfor at mange lande i det sydlige Afrika vil have mistet mellem 10 og 20 procent af deres arbejdsstyrke inden år 2005. Rapporten siger også: „Middellevetiden i Afrika syd for Sahara er i øjeblikket 47 år. Uden aids ville den have været 62 år.“

Det har endnu ikke været muligt at fremstille en vaccine mod aids, og kun fire procent af de seks millioner aids-ramte i udviklingslandene får medicinsk behandling. Der findes ikke i øjeblikket nogen behandling der kan helbrede aids, og læger frygter at de fleste af dem der er hiv-smittede, med tiden vil udvikle sygdommen.

[Illustration]

T-lymfocytter som er inficeret med hiv-virus

[Kildeangivelse]

Godo-Foto

[Illustration på side 7]

En laborant undersøger en virusstamme som er vanskelig at bekæmpe

[Kildeangivelse]

CDC/Anthony Sanchez

En verden uden sygdom

„Alle lande bør i samarbejdets og hjælpsomhedens ånd være sammen om at sikre primær sundhedspleje til alle, for når sundhedstilstanden forbedres i ét land, er det til direkte gavn for alle andre lande.“ — ALMA ATA-DEKLARATIONEN, 12. SEPTEMBER 1978.

FOR 25 år siden så det ud til at sundhed for alle var et opnåeligt mål. De delegerede ved FN’s verdenssundhedskonference i Alma Ata i Kasakhstan vedtog at alle på jorden skulle vaccineres mod de mest alvorlige infektionssygdomme inden år 2000. De håbede også at hele verdens befolkning til den tid ville have basale sanitære faciliteter og rent drikkevand. Alle WHO’s medlemsstater underskrev deklarationen.

Det var afgjort en prisværdig målsætning, men opfølgningsarbejdet har ikke levet op til forventningerne. Primær sundhedspleje er langtfra tilgængelig for alle, og infektionssygdomme truer stadig milliarder af menneskers sundhed. Og disse dødbringende sygdomme rammer både voksne i deres bedste alder og børn.

End ikke truslen fra de tre sygdomme aids, tuberkulose og malaria har fået landene til at samarbejde. Den nyligt oprettede globale fond til bekæmpelse af disse sygdomme bad regeringer om 13 milliarder dollars for at begrænse epidemierne. Men i sommeren 2002 var der kun indkommet cirka 2 milliarder dollars. Til sammenligning nåede militærudgifterne det år op på 700 milliarder dollars! I vor tids splittede verden er der sørgeligt nok kun få trusler som kan få alle nationer til at arbejde sammen til deres fælles bedste.

Selv med de bedste intentioner er der mange faktorer som hæmmer sundhedsmyndigheder i kampen mod infektionssygdomme. Blandt dem kan nævnes regeringer som undlader at bevilge de nødvendige økonomiske midler, mikroorganismer som er blevet resistente over for mange lægemidler, og folk der holder fast ved en livsstil som sætter dem i en højrisikogruppe. Problemer som fattigdom, krig og hungersnød er også medvirkende til at millioner af mennesker bliver inficeret med sygdomsfremkaldende mikroorganismer.