Οι Γιατροί Επανεξετάζουν την Αναίμακτη Χειρουργική

Η ΤΖΑΝΕΤ, μια γυναίκα από τον Καναδά η οποία είχε AIDS, εξήγησε στο γιο της πώς συνέβη αυτό. Είχε κολλήσει την ασθένεια από το σύζυγό της προτού εκείνος πεθάνει. Με τη σειρά του, ο σύζυγός της, ο οποίος ήταν αιμοφιλικός, είχε πιθανώς κολλήσει AIDS μέσω μετάγγισης κάποιου κλάσματος αίματος. Αυτού του είδους οι εφιάλτες είναι ένας μόνο από τους παράγοντες που ώθησαν την ιατρική κοινότητα να επανεξετάσει τη χρήση των μεταγγίσεων αίματος ως καθιερωμένης μεθόδου. Φέτος, μάλιστα, ένας τίτλος στην εφημερίδα Δε Νιου Γιορκ Τάιμς (The New York Times) δήλωνε τα εξής: «Η “Αναίμακτη” Χειρουργική Κερδίζει Νέα Αποδοχή».

Αρκετά ιατρικά συνέδρια έχουν τονίσει το αυξανόμενο ενδιαφέρον που υπάρχει σε σχέση με την αναίμακτη χειρουργική. Ανάμεσα σε εκείνα που διεξάχθηκαν το περασμένο έτος, ήταν δύο στις Ηνωμένες Πολιτείες (Βοστώνη και Ατλάντα), ένα στον Καναδά (Γουίνιπεγκ) και ένα στη Λετονία (Ρίγα), το οποίο αποτελούσε διεθνές συνέδριο για την Ανατολική Ευρώπη.

Έπειτα από 50 και πλέον χρόνια εξάρτησης από τις μεταγγίσεις αίματος, γιατί παρακολούθησαν 1.400 και πλέον ειδικοί από 12 χώρες αυτά τα τέσσερα συνέδρια τα οποία ανακήρυσσαν την αναίμακτη χειρουργική ως «τη μέθοδο του μέλλοντος», σύμφωνα με τον τίτλο κάποιας εφημερίδας; Τι τόνισαν αυτά τα συνέδρια σε σχέση με καινούρια φάρμακα, εξοπλισμό και τεχνικές τα οποία μπορεί να επηρεάσουν τη θεραπεία που είναι διαθέσιμη στην οικογένειά σας;

Γιατί Αναζητούνται Εναλλακτικές Λύσεις;

Ένας από τους κύριους λόγους είναι η αδυναμία διασφάλισης της ποιότητας των αποθεμάτων αίματος. Για παράδειγμα, η εφημερίδα Γκλόουμπ εντ Μέιλ (Globe and Mail) του Τορόντο, με ημερομηνία 31 Ιανουαρίου 1998, σχολιάζει την «τραγωδία μολυσμένου αίματος» που συνέβη στον Καναδά τη δεκαετία του 1980: «Η ηπατίτιδα C είναι μια ηπατική νόσος που μπορεί να καταβάλει τον ασθενή και για την οποία δεν υπάρχει θεραπεία. . . . Μέχρι και 60.000 Καναδοί μπορεί να έχουν προσβληθεί από τον ιό μέσω μολυσμένου αίματος, πράγμα που σημαίνει ότι τουλάχιστον 12.000 μπορεί να πεθάνουν εξαιτίας ηπατίτιδας που κόλλησαν από αίμα».

Μολονότι νέες μέθοδοι ελέγχου έχουν μειώσει κατά πολύ την απειλή, ο δικαστής Χόρας Κρίβερ είπε τα εξής στο συνέδριο που διεξάχθηκε στο Γουίνιπεγκ: «Το απόθεμα αίματος του Καναδά δεν ήταν ποτέ εντελώς ασφαλές, και ούτε πρόκειται να είναι ποτέ. Η χρήση αίματος αναπόφευκτα συνεπάγεται κινδύνους». Και ο κίνδυνος μετάδοσης ασθενειών ή πρόκλησης οξείας αντίδρασης αυξάνεται με τη μετάγγιση κάθε επιπλέον μονάδας αίματος.

Στη Ρίγα, ο Δρ Ζαν Μαρκ Ντεμπού από την Κλινική ντε Μοσίν, στο Παρίσι, συμπέρανε: «Εμείς οι γιατροί χρειάστηκε να αναθεωρήσουμε τη συνηθισμένη θεραπευτική μας προσέγγιση. . . . Η μετάγγιση αίματος έχει παρατείνει τη ζωή πολλών ασθενών, αλλά συγχρόνως έχει καταστρέψει τη ζωή άλλων μεταδίδοντάς τους μια ανίατη ασθένεια».

Οι μέθοδοι που αφορούν τον έλεγχο του αίματος για μολυσματικούς παράγοντες συνήθως βρίσκονται ένα βήμα πίσω από τις νέες απειλές ασθενειών και έτσι ίσως να μην παρέχουν προστασία από αυτές. Για παράδειγμα, ο Δρ Πολ Γκάλι, από την Οτάβα στο Οντάριο του Καναδά, παρατήρησε: «Η ηπατίτιδα G είναι ένας ιός RNA, ο οποίος έχει περιγραφεί πρόσφατα· έχουν υπάρξει περιπτώσεις μετάδοσης μέσω μετάγγισης αλλά ο τωρινός κίνδυνος παραμένει άγνωστος».

Κάποιος επιπρόσθετος κίνδυνος αναφέρθηκε σε ένα ειδικό ιατρικό τεύχος του περιοδικού Τάιμ (Time): «Οι μεταγγίσεις μπορούν να καταστείλουν το ανοσολογικό σύστημα, . . . αφήνοντας τον ασθενή εκτεθειμένο σε μολύνσεις, σε πιο αργή επούλωση και σε παρατεταμένη περίοδο ανάρρωσης».

Ένας άλλος παράγοντας είναι η οικονομία. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, σύμφωνα με το περιοδικό Τάιμ, κάθε μετάγγιση αίματος στοιχίζει 500 δολάρια (περ. 155.000 δρχ.). Και σε μερικές περιοχές, το απόθεμα αίματος μειώνεται επειδή υπάρχουν λιγότεροι αιμοδότες.

Επιπλέον, οι ασθενείς που διαλέγουν την αναίμακτη χειρουργική ξοδεύουν λιγότερα χρήματα επειδή τα ποσοστά μόλυνσης είναι μειωμένα και η παραμονή στο νοσοκομείο συντομότερη. Μιλώντας στο Γουίνιπεγκ, ο Ντέρχεϊν Γουόνγκ-Ρίγκερ, της Καναδικής Εταιρίας Αιμοφιλικών, είπε για την αναίμακτη χειρουργική: «Πιστεύουμε ότι είναι απαραίτητη. Είναι οικονομική και θα μπορούσε αναμφίβολα να βελτιώσει την υγεία των ασθενών».

Υπάρχει επίσης αυξημένη ζήτηση για αναίμακτη χειρουργική από ένα ευρύτερο φάσμα ασθενών. Ο Δρ Ντέιβιντ Ρόουζενκρανζ, από τα Νοσοκομεία Λέγκασι του Πόρτλαντ (Όρεγκον, Η.Π.Α.), δήλωσε ότι αρχικά «το 100% εκείνων που έρχονταν σε εμάς το έκαναν αυτό για θρησκευτικούς λόγους». Ωστόσο, τώρα τουλάχιστον το 15 τοις εκατό των ασθενών προτιμούν εναλλακτικές ιατρικές θεραπείες αντί των μεταγγίσεων αίματος, αλλά όχι για λόγους θρησκευτικής συνείδησης.

Ποικιλία Απόψεων

Στα τέσσερα συνέδρια, ένα σημαντικό σημείο στο οποίο υπήρξε σύμπτωση απόψεων ήταν ότι το να χρησιμοποιεί κάποιος δικό του αίμα είναι πολύ ασφαλέστερο από το να χρησιμοποιεί αίμα άλλων ανθρώπων. Λόγω αυτού του γεγονότος, μερικοί πρότειναν να αποθηκεύεται το αίμα κάποιου ατόμου πριν από την επέμβαση. Ωστόσο, πολλοί παρατήρησαν ότι στα επείγοντα περιστατικά δεν υπάρχει χρόνος για αποθήκευση αίματος. Επίσης, υπάρχει και η θρησκευτική αντίρρηση από μέρους των Μαρτύρων του Ιεχωβά ως προς τη χρήση οποιουδήποτε αποθηκευμένου αίματος.a

Ο Δρ Μπρους Λιόν, του Πανεπιστημίου Ντιουκ στη Βόρεια Καρολίνα των Η.Π.Α., είπε στο καναδικό συνέδριο: «Η προεγχειρητική προσφορά [αίματος από τον ίδιο τον ασθενή] είναι ακριβή, έχει μεγαλύτερο εργατικό κόστος, δεν εξαλείφει την πιο κοινή αιτία ασθενειών που σχετίζονται με τις μεταγγίσεις [η οποία είναι τα γραφειοκρατικά ή διαδικαστικά λάθη] και απαιτεί να υπάρχει αρκετός χρόνος πριν από την εγχείρηση».

Πολλοί γιατροί συνιστούν να συνεχιστεί η ανάπτυξη φαρμακευτικών αγωγών και τεχνικών που να μειώνουν δραστικά τη χρήση μεταγγιζόμενου αίματος. Υποστηρίζουν ότι η μετάγγιση αίματος θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης. Από την άλλη μεριά, άλλοι τώρα έχουν ουσιαστικά διαγράψει τις μεταγγίσεις αίματος από τις μεθόδους που χρησιμοποιούν. Στρέφουν την προσοχή σε εξαιρετικά δύσκολες επεμβάσεις—αντικατάσταση ισχίου, σύνθετη νευροχειρουργική, εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς σε βρέφη και ενηλίκους—οι οποίες έχουν πραγματοποιηθεί χωρίς μεταγγίσεις, με ταχύτατη ανάρρωση του ασθενούς.

Σήμερα υπάρχουν πάνω από 100 νοσοκομεία παγκόσμια που έχουν προγράμματα αναίμακτης χειρουργικής, από τα οποία 70 και πλέον βρίσκονται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Μάλιστα, τώρα υπάρχουν πάνω από 88.000 γιατροί παγκόσμια οι οποίοι συνεργάζονται με ασθενείς που δεν θέλουν αίμα.

Νέες Τεχνικές

Στο συνέδριο της Ατλάντας, ο ένας ομιλητής μετά τον άλλον αναγνώρισαν ότι ανέπτυξαν μια συγκεκριμένη τεχνική για πρώτη φορά όταν νοσήλευσαν Μάρτυρες του Ιεχωβά.b Πολλοί συμμερίστηκαν τις απόψεις του Δρ Τζέιμς Σικ από το Περιφερειακό Ιατρικό Κέντρο Ενσίνο-Ταρζάνα του Λος Άντζελες, ο οποίος επισήμανε ότι, χάρη στις νέες μεθόδους που ανέπτυξε όταν εργαζόταν με πρόωρα βρέφη Μαρτύρων του Ιεχωβά, τώρα χρησιμοποιεί 50 τοις εκατό λιγότερο αίμα σε όλους τους μικρούς ασθενείς του. Ασφαλώς τέτοιες νέες μέθοδοι έχουν επίσης αποδειχτεί πολύτιμες και σε ενηλίκους.

Ο Δρ Ζαν-Φρανσουά Χάρντι, από το Καρδιολογικό Ινστιτούτο του Μόντρεαλ, παρατήρησε: «Αναίμακτη χειρουργική δεν μπορεί να επιτευχθεί με τη βοήθεια μόνο μιας θεραπευτικής επέμβασης . . . Αντίθετα, αυτός ο αντικειμενικός σκοπός μπορεί να επιτευχθεί μόνο με το συνδυασμό διαφόρων μορφών στρατηγικής».

Στις νέες τεχνικές περιλαμβάνονται (1) η προεγχειρητική προετοιμασία, (2) η πρόληψη της απώλειας αίματος κατά την επέμβαση και (3) η μετεγχειρητική φροντίδα. Είναι προφανές ότι όλες οι χειρουργικές προσεγγίσεις επηρεάζονται σε σημαντικό βαθμό από τον παράγοντα χρόνο, δηλαδή από το αν υπάρχει χρόνος εκ των προτέρων ώστε να ενισχυθεί ο οργανισμός του ασθενούς για την εγχείρηση ή αν δεν υπάρχει καθόλου χρόνος επειδή πρέπει να χειρουργηθεί επειγόντως.

Η ιδανική προσέγγιση στην αναίμακτη χειρουργική είναι η προεγχειρητική θεραπεία που αυξάνει τα ερυθρά αιμοσφαίρια και βελτιώνει τη γενική υγεία. Αυτή περιλαμβάνει δραστικά συμπληρώματα σιδήρου και βιταμίνες καθώς και, όταν κρίνεται απαραίτητο, δόσεις συνθετικής ερυθροποιητίνης, ενός φαρμάκου το οποίο διεγείρει το μυελό των οστών του ασθενούς ώστε να παράγει ερυθρά αιμοσφαίρια με ταχύ ρυθμό. Η τεχνολογία που επιτρέπει τη μικροανάλυση καθιστά δυνατή τη λήψη λιγότερου αίματος για εξετάσεις και, παρ’ όλα αυτά, την ύπαρξη περισσότερων αποτελεσμάτων από αυτό το αίμα. Κάτι τέτοιο είναι ζωτικό για τα πρόωρα βρέφη και τους γηραιότερους ασθενείς που έχουν χάσει αρκετό αίμα.

Κάτι επίσης υποβοηθητικό είναι τα εκτατικά όγκου, υγρά που χορηγούνται ενδοφλέβια για να αυξήσουν τον όγκο του αίματος. Ο θάλαμος υπερβαρικού οξυγόνου χρησιμοποιείται επίσης σε ορισμένα νοσηλευτικά ιδρύματα για να συμπληρωθούν οι ανάγκες που έχει σε οξυγόνο ο ασθενής ο οποίος έχει χάσει πάρα πολύ αίμα. Στην Ατλάντα, ο Δρ Ρόμπερτ Μπάρτλετ εξήγησε ότι ο θάλαμος οξυγόνου είναι ένα πολύτιμο μέσο αλλά πρέπει να χρησιμοποιείται προσεκτικά επειδή το οξυγόνο σε μεγάλες δόσεις είναι τοξικό.

Για το δεύτερο βήμα, την πρόληψη της απώλειας αίματος κατά την επέμβαση, υπάρχει ποικιλία από νέα εργαλεία και τεχνολογίες. Αυτά βοηθούν να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια αίματος· η χρησιμοποίησή τους συνεπάγεται μικρότερες τομές, ελαχιστοποιώντας έτσι την απώλεια αίματος και το τραύμα· ή βοηθούν στην άμεση πρόσληψη και επαναχρησιμοποίηση του αίματος που θα έχανε ο ασθενής στη διάρκεια της επέμβασης. Εξετάστε μερικές μόνο από αυτές τις καινούριες τεχνικές.

◼ Ένα ηλεκτρικό όργανο καυτηρίασης το οποίο χρησιμοποιεί θερμότητα για να σταματήσει την αιμορραγία από τα αγγεία.

◼ Συσκευή πήξης με ακτίνα αργού η οποία βοηθάει να σταματήσει η αιμορραγία στη διάρκεια της επέμβασης.

◼ Το νυστέρι αρμονικών χρησιμοποιεί παλμικές κινήσεις και τριβή για να κόβει ενώ σχεδόν ταυτόχρονα προξενεί πήξη του αίματος.

◼ Στη διάρκεια ορισμένων επεμβάσεων, φάρμακα όπως το τρανεξαμικό οξύ και η δεσμοπρεσίνη συνήθως χρησιμοποιούνται για να αυξήσουν την πήξη του αίματος και να μειώσουν την αιμορραγία.

◼ Η υποτασική αναισθησία μειώνει την απώλεια αίματος κατεβάζοντας την πίεση του αίματος.

Επίσης σημαντική είναι η βελτίωση των συσκευών διεγχειρητικής συλλογής αίματος. Στη διάρκεια της επέμβασης, αυτές οι συσκευές παίρνουν το αίμα του ασθενούς και το επαναχρησιμοποιούν αμέσως, χωρίς να χρειαστεί να το αποθηκεύσουν.c Πιο σύγχρονες συσκευές μπορούν μάλιστα να διαχωρίζουν το αίμα στα συστατικά του και να επαναχρησιμοποιούν εκείνα που χρειάζονται ενώ παραμένουν συνδεδεμένες με το σώμα του ασθενούς.

Μετά το συνέδριο το οποίο έγινε στη Ρίγα και αφού άκουσαν για την ανάγκη που υπήρχε στη Λετονία, οι Μάρτυρες του Ιεχωβά από τη Σουηδία δώρισαν δύο συσκευές cell-saver στη Λετονία. Η άφιξη της πρώτης συσκευής και τα οφέλη της αναίμακτης χειρουργικής δημιούργησαν τόσο μεγάλο ενθουσιασμό στη Λετονία ώστε το γεγονός καλύφτηκε από το εθνικό τηλεοπτικό δίκτυο της χώρας.

Η μετεγχειρητική φροντίδα συνήθως περιλαμβάνει πολλές από τις ίδιες αγωγές ανάταξης του αίματος που χρησιμοποιούνται στην προεγχειρητική προετοιμασία. Ωστόσο, η μετεγχειρητική φροντίδα ασθενών οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί σε μετάγγιση είναι συνήθως πιο εύκολη σε σύγκριση με εκείνη των ασθενών που έχουν κάνει μετάγγιση. Γιατί;

Εντυπωσιακά Αποτελέσματα

Ενώ οι τεχνικές που καταργούν τη χρήση αίματος συχνά απαιτούν περισσότερη εργασία πριν από την επέμβαση καθώς και στη διάρκειά της, οι χειρουργοί έχουν παρατηρήσει ότι οι ασθενείς ωφελούνται επειδή χρειάζονται λιγότερο χρόνο για να αναρρώσουν μετά την επέμβαση. Δεν υποφέρουν από επιπλοκές οι οποίες συνήθως συνοδεύουν τις μεταγγίσεις. Έχει τεκμηριωθεί ότι οι ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε μετάγγιση μένουν λιγότερο καιρό στο νοσοκομείο.

Ο Δρ Τοντ Ρόζενγκαρτ, από το Νοσοκομείο της Νέας Υόρκης-Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου Κορνέλ, παρατήρησε ότι η στρατηγική τους για τη διατήρηση του αίματος, η οποία περιλαμβάνει οχτώ βήματα, τους έχει επιτρέψει να κάνουν με σιγουριά περίπλοκες εγχειρήσεις ανοιχτής καρδιάς χωρίς αίμα. Ο Δρ Μάνιουελ Εστιόκο, από το Νοσοκομείο Καλός Σαμαρείτης στο Λος Άντζελες, μίλησε για τη «μεγάλη πείρα που έχουν με εκατοντάδες ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς χωρίς αίμα». Ο Δρ Σ. Σουμπραμανιάν ανέφερε ότι γίνονται επιτυχημένες αναίμακτες εγχειρήσεις ανοιχτής καρδιάς σε παιδιά στο Νοσοκομείο Παίδων του Μαϊάμι.

Οι ορθοπεδικές εγχειρήσεις, ιδιαίτερα η αντικατάσταση ισχίου, είναι ένας δύσκολος τομέας. Εντούτοις, ο Δρ Όλε Χαγκ, του Νοσοκομείου Ουντεβάλα της Σουηδίας, ανέφερε στη Ρίγα ότι ο συνδυασμός «χειρουργικής στρατηγικής και ακρίβειας» τους έδωσε τη δυνατότητα να περιορίσουν σημαντικά την απώλεια αίματος σε ασθενείς που είναι Μάρτυρες του Ιεχωβά. Μάλιστα, ο κ. Ρίτσαρντ Ρ. Ρ. Χ. Κουμς, της Ιατρικής Σχολής του Αυτοκρατορικού Κολεγίου στο Λονδίνο, είπε ότι «το 99,9 τοις εκατό όλων των ορθοπεδικών εγχειρήσεων μπορούν να γίνουν χωρίς . . . μεταγγίσεις αίματος».

Το Μέλλον

Ο αριθμός των νοσοκομείων και των γιατρών που χρησιμοποιούν αναίμακτες μεθόδους συνεχίζει να αυξάνει. Επίσης, τα συνέδρια στα οποία ανταλλάσσονται τέτοιες γνώσεις αποδεικνύονται εξαιρετικά υποβοηθητικά, επειδή οι γιατροί μαθαίνουν για εναλλακτικές μεθόδους οι οποίες έχουν δοκιμαστεί με επιτυχία και χρησιμοποιούνται τακτικά.

Ο Δρ Ρίτσαρντ Νάλικ, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Νότιας Καλιφόρνιας, είπε: «Ένας ολοένα αυξανόμενος αριθμός ατόμων επιθυμεί ιατρική και χειρουργική αντιμετώπιση χωρίς αίμα . . . Η αναίμακτη ιατρική και χειρουργική αντιπροσωπεύει μια ποιοτική προσέγγιση τελευταίου τύπου και δεν θα πρέπει εσφαλμένα να θεωρηθεί ως λιγότερο αποτελεσματική “εναλλακτική θεραπεία”».

Καθώς τα προβλήματα που σχετίζονται με τις μεταγγίσεις αίματος συνεχίζονται και η απαίτηση του κοινού για εναλλακτικές θεραπείες αυξάνει, το μέλλον της αναίμακτης χειρουργικής διαγράφεται λαμπρό.

[Υποσημειώσεις]

[Εικόνα στη σελίδα 20, 21]

Ολοένα και περισσότεροι γιατροί σέβονται τις επιθυμίες των ασθενών τους σχετικά με την αναίμακτη χειρουργική