גורם רזוס (‏RH)‏ ואתה

האב הגאה הביט בשמחה בתינוקו שזה עתה נולד,‏ נם בדומייה בזרועות אמו.‏ היה זה לילה ארוך בחדר־הלידה,‏ אך עתה הכל חלף עבר.‏ הרופא נכנס כדי לבדוק את מטופליו ולהביע את איחוליו.‏ ”‏יש רק דבר אחד די שגרתי”‏,‏ אמר.‏

דם האם הוא בעל רזוס שלילי,‏ ובדיקה העלתה כי לתינוק גורם רזוס חיובי,‏ לכן על האם לקבל זריקת נסיוב.‏ הרופא הרגיעם,‏ ”‏זוהי זריקה קלה בלבד המורכבת מנוגדנים של בני־אדם,‏ אולם נודעת לה חשיבות עליונה במניעת סיבוכים בהריונות הבאים”‏.‏

אף־על־פי שהרופא עשוי היה לראות בזריקה דבר שגרתי,‏ עצם אזכורה וציון ”‏סיבוכים”‏ אפשריים עוררו מספר שאלות במוחם של ההורים המודאגים.‏ מה עושה זריקה זו?‏ עד כמה הכרחית היא?‏ מה יקרה אם ההורים יסרבו לקבלה?‏ עבור המשיחי,‏ צצה שאלה נוספת.‏ הואיל והמקרא אומר ’‏הימנעו מדם’‏,‏ היכול משיחי לקבל את הזריקה במצפון נקי,‏ אם היא מכילה נוגדנים מדמו של אדם אחר?‏ (‏מעשי־השליחים ט״ו:‏20,‏ 29‏)‏.‏

תולדותיה של בעיית רזוס

לפני עשרות שנים,‏ גילו מדענים כי דם האדם מכיל גורמים רבים או אנטיגנים,‏ ההופכים את דמו של כל פרט ליחיד במינו.‏ במרוצת הזמן,‏ למדו כי שתי מערכות אנטיגנים בתאי הדם האדומים גרמו למרבית הבעיות הרפואיות,‏ כשדמו של אחד התערבב בדמו של אחר.‏ מערכת אנטיגנים אחת מכונה ”ABO“; השניה קרויה רזוס (‏Rh)‏.‏ סקירה קצרה על מערכת רזוס תסייע לנו להשיב לשאלות החשובות שניקרו במוחם של אותם הורים מודאגים,‏ וייתכן שגם אתה תהית לגביהן.‏

בשנת 1939 פרסמו רופאים את המקרה התמוה של אשה בת 25,‏ שתינוקה השני מת בעודו ברחם אמו.‏ לאחר לידת הוולד המת,‏ קיבלה האשה עירויי־דם ופיתחה תגובות קשות,‏ אף שהדם נלקח מבעלה ונראה כי התאים לדמה מבחינת מערכת האנטיגנים ABO.‏ מאוחר יותר שיערו הרופאים,‏ שגורם לא ידוע כלשהו מדמו של תינוקה הראשון התערבב בדמה ו”‏פיתח בו רגישות”‏,‏ בגרמו הן לתגובתה לדם בעלה והן למות תינוקה השני.‏

גורם לא ידוע זה נתגלה כעבור זמן־מה באמצעות ניסויים שנערכו בקופי רזוס (‏esusrh‏)‏,‏ ומכאן שמו ”‏גורם רזוס (‏Rh)‏”‏.‏ גורם זה עורר עניין רפואי רב במרוצת שנות ה־60’‏,‏ כיוון שגילו כי הוא הסיבה למחלת תינוקות שכיחה למדי ולעתים טרגית,‏ המכונה אריתרובלאסטוזיס עוברי.‏ ככל שחקרו הרופאים את גורם רזוס ואת המחלה,‏ נחשף סיפור רפואי מרתק.‏

גורם רזוס,‏ גנטיקה ותינוקות חולים

לבם של מרבית האנשים נצבט כאשר תינוק בן־יומו סובל ממחלה קשה או מת.‏ די במראה תינוק חולה או השרוי במצוקה כדי להסב כאב לרבים,‏ ובכלל זה הרופאים.‏ גורם רזוס,‏ מחסל התינוקות,‏ עורר עניין מיוחד אצל הרופאים משתי סיבות נוספות.‏

הסיבה הראשונה היא שהרופאים החלו להבחין במגמתיות שהסתמנה במחלה ולהבין כיצד גורם רזוס קשור לחולי ולמוות.‏ כ־85 עד 95 אחוז מן האוכלוסיה הם בעלי גורם רזוס.‏ הם מכונים ”‏רזוס חיובי”‏.‏ ה־5 עד 15 אחוז נטולי הגורם קרויים ”‏רזוס שלילי”‏.‏ אם אי־מי בעל רזוס שלילי נחשף לדמו של אדם בעל רזוס חיובי,‏ הוא או היא עלולים לייצר מוליקולות המכונות נוגדנים,‏ ההורסות את הדם בעל הרזוס החיובי.‏

זוהי למעשה תגובה שכיחה ונורמלית של מערכת החיסון של הגוף במלחמתה בפולשים זרים.‏ הבעיה היא,‏ שייתכן כי אֵם בעלת רזוס שלילי תישא ברחמה תינוק שירש מאביו דם בעל רזוס חיובי.‏ אין הדבר מהווה בעיה כל עוד השליה מתפקדת כשורה ודם התינוק אינו חודר למחזור הדם של האם.‏ (‏השווה תהלים קל״ט:‏13‏.‏)‏ אולם מאחר שגופנו אינו מושלם,‏ כמות מזערית מדם התינוק עלולה לדלוף ולבוא במגע עם דם האם.‏ לעתים,‏ הדבר מתחולל בעקבות בדיקה רפואית כלשהי,‏ כגון ניקור שק השפיר (‏הוצאת דגימה של נוזלים משק השפיר המקיף את העובר)‏.‏ או חלק מדם התינוק עלול לחדור לדם האם בעת הלידה.‏ יהא הגורם אשר יהא,‏ האם עלולה לפתח רגישות ולייצר נוגדנים לדם בעל גורם רזוס חיובי.‏

חשוב על הבעיה:‏ למן העת שהאם מפתחת נוגדנים אלו,‏ כל התינוקות הבאים שיִרשו מאביהם דם בעל גורם רזוס חיובי יהיו נתונים בסכנה.‏ הסיבה לכך היא שלאם יש עתה נוגדנים לדם בעל רזוס חיובי.‏

ראה,‏ נוגדנים אחדים עוברים דרך השִליה באופן טבעי.‏ זהו דבר חיובי,‏ המאפשר לכל התינוקות להיוולד עם מידת־מה של חסינות טבעית וזמנית דרך אמותיהם.‏ אולם במחלת רזוס,‏ הנוגדנים שבאם הרגישה עוברים דרך השִליה ותוקפים את דם התינוק בעל גורם הרזוס החיובי.‏ התופעה פוגעת לעתים נדירות בתינוק הראשון,‏ והיא שכיחה יותר בקרב התינוקות הבאים.‏ היא גורמת למחלה המכונה תמס דם בתינוקות (‏או אריתרובלאסטוזיס עוברי,‏ אם הפגיעה קשה)‏.‏

קיימות דרכים רבות לטפל במחלה זו,‏ אם כי לעתים קרובות כפי שנראה בהמשך,‏ ההצלחה מועטה.‏ הבה נתמקד עתה בהיבט הרפואי של הבעיה — דרכי־מניעה אפשריות.‏

פריצת־דרך במניעה

ייתכן כי זכור לך שהיו שתי סיבות לכך שמחלה זו הרעישה את הרופאים.‏ הראשונה היתה שמנגנון המחלה הפך ידוע ומובן.‏ מה היתה השנייה?‏

היא הופיעה ב־1968.‏ לאחר שנים של מחקר ושל נסיונות מתסכלים עם הצלחה מצומצמת של הרופאים לטפל בתינוקות חולים אלו,‏ פותח חיסון שהיה יעיל במניעת בעייתם של ”‏תינוקות בעלי רזוס חיובי”‏.‏ היו אלו חדשות טובות.‏ אך כיצד פעל החיסון?‏

זכור כי בעיית רזוס (‏הפוקדת את התינוק השני בעל גורם הרזוס החיובי ואת הבאים אחריו)‏ התפתחה,‏ כאשר דם מהתינוק הראשון בעל גורם הרזוס החיובי ”‏דלף”‏ למחזור הדם של האם בעלת הרזוס השלילי וגרם לה לייצר נוגדנים.‏ הניתן ללכוד ולהרוס את כדוריות־הדם האדומות של התינוק במחזור הדם של האם בטרם יספיקו לפתח בה רגישות?‏

השיטה שהומצאה היתה זריקת נסיוב עבור האם,‏ המכונה גלובולין אימוני לגורם רזוס או RhIG,‏ הידועה במספר מדינות בשמותיה המסחריים כגון רוגם (‏RhoGAM)‏ ורסונטיב (‏Rhesonativ)‏.‏ היא מורכבת מנוגדנים לאנטיגנים מסוג רזוס חיובי.‏ אופן תפקודה המדויק מורכב ואף לא ברור,‏ אולם ביסודו של דבר נראה כי היא פועלת בדרך הבאה.‏

כאשר עולה חשד כי אם בעלת רזוס שלילי נחשפה לדם בעל רזוס חיובי,‏ למשל לאחר לידת תינוק בעל גורם רזוס חיובי,‏ היא מקבלת זריקת RhIG.‏ נוגדנים אלו תוקפים מייד את כדוריות־הדם האדומות בעלות רזוס חיובי שהועברו מהתינוק,‏ ומשמידים אותן בטרם יפתחו באם רגישות.‏ בדרך זו התינוק הבא יוצא מכלל סכנה,‏ מפני שהאם אינה מייצרת נוגדנים לדם בעל גורם רזוס חיובי.‏ לדעת הרופאים היתרון הממשי הוא,‏ שהדבר משמש למניעת המחלה יותר מאשר לטיפול בה לאחר שכבר התפתחה.‏

תיאורטית הדבר נשמע טוב,‏ אולם האם זה נשא פרי?‏ נראה שכן.‏ בארץ אחת,‏ ארצות־הברית,‏ שיעור המקרים שבהם הופיעה מחלת תמס הדם בתינוקות פחת במרוצת שנות ה־70’‏ ב־65 אחוז.‏ הגם שדברים רבים יכלו לתרום לכך,‏ ניתן היה לייחס 60 עד 70 אחוז מהירידה לשימוש ב־RhIG.‏ במחוז קנדי אחד,‏ מספר התינוקות שמתו ממחלת תמס הדם ירד מ־29 ב־1964 ל־1 בין השנים 1974 ו־1975.‏ העולם הרפואי ראה בכך אימות העיקרון האומר ”‏טוב קורטוב של מניעה מאשר לוג של רפואה”‏.‏ כשברשותנו רקע בסיסי זה,‏ נוכל לדון עתה במספר שאלות מסוימות שעולות תדירות בעניין מחלת רזוס.‏

מה הם הסיכויים שאחלה במחלת רזוס במהלך הריוני?‏

בדיקת־דם פשוטה יכולה לקבוע את סוגי הרזוס של האם ושל האב;‏ באחד מתוך שבעה זוגות נשואים בקירוב,‏ לאם רזוס שלילי ולאב רזוס חיובי.‏ היבטים שונים של ההרכב הגנטי של האב מורידים את הסיכון לכ־10 אחוזים.‏a

ברם,‏ הללו נתונים סטטיסטיים כלליים של האוכלוסיה.‏ אם את בעלת רזוס שלילי ונשואה לגבר בעל רזוס חיובי,‏ סיכוייך ללדת תינוק בעל גורם רזוס חיובי הם 50 או 100 אחוז,‏ תלוי בהרכב הגנטי של בעלך.‏b (‏אין דרך ודאית לקבוע את ההרכב הגנטי של הבעל,‏ כשם שעדיין אין דרך פשוטה לקבוע אם לתינוק שברחם האם רזוס חיובי.‏)‏

לאם בעלת רזוס שלילי הנושאת ברחמה תינוק בעל רזוס חיובי יש סיכוי של 16 אחוז בכל היריון לפתח רגישות,‏ וכך להעמיד בסכנה את ההריונות הבאים.‏ כמובן,‏ זהו ממוצע גרידא.‏ להוציא מקרים של עירויי־דם קודמים וכל היחשפות אחרת לדם,‏ על־פי־רוב התינוק הראשון במשפחה אינו נתון לסכנת הידבקות במחלת רזוס.‏ לאמיתו־של־דבר,‏ לאחר הולדת התינוק הראשון די קשה לחזות את הסכנה בכל מצב נתון.‏ אשה אחת עלולה לפתח רגישות לאחר תינוקה הראשון בעל הרזוס החיובי.‏ אחרת עשויה ללדת חמישה תינוקות או יותר בעלי גורם רזוס חיובי,‏ ולעולם לא לפתח רגישות.‏ במקרה שבו האם מפתחת רגישות,‏ קיים סיכוי של 30 אחוז שהתינוקות הבאים בעלי גורם רזוס חיובי ימותו,‏ ומרווחי הזמן בין ההריונות אינם משנים זאת.‏ לפיכך,‏ אין להתייחס לנושא בקלות־ראש.‏

האם ניתן לגלות בבדיקות מעבדה אם התינוק שברחמי שרוי בסכנה?‏

במידת־מה,‏ כן.‏ במהלך ההיריון,‏ ניתן למדוד את רמת הנוגדנים בדם האם כדי לקבוע אם היא מייצרת נוגדנים לדם התינוק.‏ כמו־כן,‏ בדיקת מי־השפיר יכולה לסייע בקביעה אם דם התינוק נהרס והתינוק נתון בסכנה.‏ ברם,‏ לעתים בדיקת מי־השפיר גורמת סיבוכים,‏ ולכן כשעוברים בדיקה זו יש לנקוט אמצעי־זהירות.‏

האם לזריקת RhIG יש תופעות־לוואי?‏

השימוש בזריקה במהלך ההיריון עדיין שנוי במחלוקת עקב נזק אימונולוגי אפשרי לעובר המתפתח.‏ אולם,‏ מרבית המומחים גורסים,‏ כי החיסון בטוח יחסית הן לאם והן לתינוק הגדל ברחמה.‏

לדעת הרופאים,‏ באיזו תדירות עלי לקבל את הזריקה?‏

בני־סמכא טוענים,‏ שיש לקבל את הזריקה מייד לאחר כל מקרה שעלול לגרום לחדירת דם בעל רזוס חיובי למחזור הדם של אשה בעלת רזוס שלילי.‏ לפיכך,‏ ההמלצה כיום היא שהזריקה תינתן לא יאוחר מ־72 שעות לאחר הלידה,‏ אם מתברר שלדם התינוק רזוס חיובי.‏ אותה המלצה תקפה גם לגבי בדיקת מי־השפיר או הפלה.‏

יתרה מזו,‏ מאחר שמחקרים העלו כי כמות מזערית מדם התינוק עלולה לחדור למחזור הדם של האם במהלך היריון נורמלי,‏ רופאים אחדים ממליצים לקבל את הזריקה בשבוע ה־28 של ההיריון כדי למנוע רגישות.‏ במקרה זה עדיין מומלץ לקבל שוב את הזריקה לאחר לידת התינוק.‏

האם ניתן לטפל בתינוק החולה במחלת רזוס?‏

כן.‏ אף־על־פי שמחלת תמס הדם אצל הרך הנולד היא מחלה קשה,‏ קיימות ראיות מוצקות התומכות בדרכי טיפול שאינן כוללות חילוף דמו של התינוק על־ידי עירוי־דם.‏ הסיבוך המחריד ביותר שמעוררת המחלה נוגע להצטברותו של כימיקל המכונה בילירובין,‏ הנוצר בעקבות פירוקם של תאי דם אדומים.‏ הדבר גורם לצהבת,‏ ובמקרים אחדים עלול לפגוע באברי התינוק.‏ (‏אגב,‏ צהבת קלה עלולה להתפתח בשל אי־התאמה ב־ABO בין דם האם לדם התינוק,‏ אך אין היא חמורה באותה מידה.‏)‏

במשך שנים מספר,‏ סברו הרופאים כי רמה מסוימת של צהבת חייבה חילוף דם בתינוקות אלו באמצעות עירוי־דם,‏ אולם מחקר נוסף גילה טיפולים חלופיים.‏ לידה מוקדמת או ניתוח קיסרי,‏ פוטותרפיה (‏אור כחול)‏ ותרופות כגון פנוברביטל,‏ פחם פעיל וטיפולים אחרים נתגלו כיעילים,‏ והפחיתו במידה ניכרת את הנטייה להשתמש בעירויים.‏ למעשה,‏ מספר דיווחים אחרונים הדגישו את חוסר התועלת ואף את הסכנה שבחילוף הדם על־ידי עירוי הניתן לתינוקות עם מחלת רזוס.‏ (‏ראה מסגרת בעמ’‏ 25.‏)‏

למרות זאת,‏ קיימים מקרים קיצוניים שבהם הרופאים עדיין עומדים על דעתם שהטיפול המקובל היחידי הוא חילוף הדם על־ידי עירוי.‏ מסיבה זו,‏ הורים אחדים סבורים שעדיף להימנע מהבעיה כולה בעזרת זריקה שתימנע את המחלה ולפיכך את הצהבת.‏

האם זריקת RhIG מופקת מדם?‏

כן.‏ הנוגדנים המרכיבים את הזריקה נלקחים מדמם של אנשים אשר התחסנו מפני גורם רזוס או פיתחו רגישות אליו.‏ אפשר שבעתיד יהא ניתן להשיג RhIG שלא יופק מדם ויפותח באמצעות הנדסה גנטית.‏

היכולה משיחית לקבל זריקת RhIG במצפון נקי?‏

הסוגיה היא האפשרות שייעשה שימוש לא הולם בדם.‏ כתבי־הקודש אוסרים בתכלית אכילת דם או כל שימוש לא הולם אחר בו (‏ויקרא י״ז:‏11,‏ 12;‏ מעשי־השליחים ט״ו:‏28,‏ 29‏)‏.‏ הואיל וזריקת RhIG מופקת מדם,‏ האם אשה משיחית שתסכים לקבל את הזריקה תפר את הצו המקראי להימנע מדם?‏

חוברת זו וחוברת־‏המצפה דנו בנושא לא אחת.‏c ציינו כי בכל היריון,‏ נוגדנים מן האם עוברים בחופשיות דרך השִליה לתינוק.‏ לפיכך,‏ משיחיים אחדים הסיקו כי לדידם אין בקבלת זריקה המכילה נוגדנים כגון RhIG הפרת חוק מקראי,‏ כיוון שהתהליך דומה ביסודו למה שמתרחש באופן טבעי.‏

ההחלטה לקבל זריקת RhIG נתונה אפוא לשיקול־דעתו של כל זוג משיחי על־פי מצפונו.‏ אולם אם בעל ואשה הניצבים בפני סוגיה זו מחליטים לא לקבל זריקת RhIG לאחר שהרופא המליץ לקחתה,‏ עליהם להיות נכונים להתמודד עם הסיכון שהילד הבא ייפגע קשות במחלה שאולי יכלו למונעה.‏ במצב זה הם עשויים להחליט שמן החוכמה יהא לנקוט אמצעי־זהירות כדי שלא יביאו לעולם ילדים נוספים ובכך יחשפו עצמם לטרגדיה כזו.‏ על הורים משיחיים שהדבר נוגע להם לשקול תוך תפילות את כל ההיבטים בטרם יגיעו להחלטות כבדות־משקל מעין אלה.‏

‏[‏הערות שוליים]‏

‏[‏תיבה בעמוד 25]‏

רמות גבוהות של בילירובין ‏— סיבה לעירוי?‏

הרופאים חוששים זה זמן רב מפני התוצאות של רמות גבוהות של בילירובין בתינוקות,‏ עד כדי כך שכאשר רמת הבילירובין מתחילה לעלות — במיוחד לשיעור של 20 מ״ג לכל 100 מ”‏ל — הרופאים תדירות עומדים על כך שיש לבצע חילוף דם באמצעות עירוי ”‏כדי למנוע נזק מוחי”‏ (‏קרניקטרוס)‏.‏ האם חששותיהם והערך שהם מייחסים לעירוי הדם מוצדקים?‏

ד״ר אנטוני דיקסון מציין:‏ ”‏מחקרים אחדים שנערכו על תינוקות אלו לא הצליחו לגלות השלכות כלשהן,‏ לטווח קצר או לטווח ארוך,‏ של רמות בילירובין הנעות בין 18 ל־51 מ״ג לכל 100 מ”‏ל”‏.‏ בהמשך,‏ ד״ר דיקסון דן ב”‏ויג׳ינטיפוביה:‏ החשש מפני ה־20”‏.‏ אף־על־פי שהטיפול ברמות גבוהות אלו של בילירובין לא הוכח כמועיל,‏ ד״ר דיקסון מסיק:‏ ”‏הדילמה ברורה.‏ טיפול אגרסיבי ברמות גבוהות של נסיוב הבילירובין הפך עתה לנוהג מקובל.‏ אין להטיל ספק בנוהג מקובל כל עוד לא הוכח כי הוא מוטעה,‏ ברם כל ניסיון להראות שהוא מוטעה אינו אֶתִּי!‏”‏ (‏Canadian Family Physician [‏רופא המשפחה הקנדי]‏,‏ אוקטובר 1984,‏ עמ׳ 981)‏.‏

מאידך,‏ ד״ר ארסיליה גארבאגנאטי,‏ בת־סמכא איטלקייה,‏ כתבה על תפקידו ההגנתי של הבילירובין ועל ”‏הסכנות האפשריות והבלתי צפויות מכמויות נמוכות של בילירובין במידה בלתי סבירה”‏ (‏Pediatrics [‏רפואת ילדים]‏,‏ מרס 1990,‏ עמ׳ 380)‏.‏ (‏ההדגשה שלנו.‏)‏ ד״ר ג׳ואן הודג׳מן מוסיפה בכתב־העת המערבי לרפואה:‏ ”‏חילוף הדם באמצעות עירוי לא ימנע את הכתמת המוח על־ידי בילירובין במצב שבו קיימות רמות נמוכות של בילירובין,‏ ולנוכח עבודת המחקר שצוטטה לעיל,‏ הדבר עלול למעשה להזיק”‏ (‏יוני 1984,‏ עמ׳ 933)‏.‏