Nierstenen — De behandeling van een reeds lang bestaande kwaal

WAARSCHIJNLIJK hebt u wel eens gehoord dat iemand last had van nierstenen. In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 300.000 patiënten met nierstenen in ziekenhuizen opgenomen. In Nederland bedraagt dat aantal circa 9000. De pijn kan verschrikkelijk zijn, te vergelijken met barensweeën.

Sommigen denken dat nierstenen een betrekkelijk recente aandoening zijn en mogelijk verband houden met de hedendaagse eetgewoonten of manier van leven. In feite echter wordt de mensheid al eeuwen geplaagd door stenen in de urinewegen. Ze zijn zelfs aangetroffen in duizenden jaren oude Egyptische mummies.

De stenen vormen zich wanneer mineralen in de urine samenklonteren en in omvang toenemen in plaats van op te lossen en uit het lichaam afgevoerd te worden. Ze nemen verschillende vormen aan en bestaan uit talrijke substanties. In Clinical Symposia wordt daarover gezegd: „In de Verenigde Staten bestaat ongeveer 75% van alle [nier]stenen voornamelijk uit calciumoxalaat, terwijl nog eens 5% uit zuiver calciumfosfaat bestaat.”

Voorkomen en oorzaken

Volgens één verslag zal ongeveer tien procent van de mannen en vijf procent van de vrouwen in Noord-Amerika ergens in hun leven een niersteen krijgen. En het percentage recidieven is hoog. Eén op de vijf personen met een niersteen zal er binnen vijf jaar weer een krijgen.

Waarom sommige mensen nierstenen krijgen en andere niet is jarenlang een raadsel geweest voor artsen. De steenvorming kan veel oorzaken hebben. Daartoe behoren stoornissen in de stofwisseling, infecties, overgeërfde aandoeningen, chronische dehydratie en eetgewoonten.

Ongeveer tachtig procent van de nierstenen wordt spontaan uitgescheiden tijdens de urinelozing. Als hulp om ze kwijt te raken, is het raadzaam dat patiënten grote hoeveelheden water drinken. Hoewel zulke stenen betrekkelijk klein zijn, vaak nauwelijks zichtbaar, kan de pijn hevig zijn. Als de urinewegen geblokkeerd raken of een steen te groot is om erdoor te kunnen (ze kunnen zo groot worden als een golfbal), is geneeskundige behandeling nodig ter wille van de gezondheid van de patiënt.

Nieuwe behandelingen

Tot omstreeks 1980 was er een zware operatie nodig om nierstenen te verwijderen die niet vanzelf verdwenen. Om de steen die in de nier of in de urineweg was blijven steken te bereiken, werd in de zij een pijnlijke insnijding van zo’n dertig centimeter lengte gemaakt. De operatie werd gewoonlijk gevolgd door een herstelperiode van twee weken in een ziekenhuis, waarna de patiënt nog ongeveer twee maanden thuis moest blijven om weer op krachten te komen. Maar „dank zij recente technologische ontwikkelingen”, wordt in het medische leerboek Conn’s Current Therapy (1989) opgemerkt, „is de noodzaak van open chirurgische verwijdering zelden aanwezig”.

Nu kan voor de verwijdering van lastige stenen gebruik worden gemaakt van een techniek waarvoor slechts minimale chirurgie nodig is. Bij een techniek voor niersteenvergruizing die tegenwoordig vaker wordt toegepast, extracorporele shockwave lithotripsie (ESWL) genoemd, komt helemaal geen operatie kijken. Naar aanleiding van deze nieuwe medische vindingen schrijft Conn’s Current Therapy dat een zware operatie „tegenwoordig waarschijnlijk nog bij de verwijdering van slechts één procent van alle [nierstenen] wordt verricht”.

Een minimaal-chirurgische techniek

Een techniek waarbij slechts van minimale chirurgie gebruik wordt gemaakt, wordt soms percutane ultrasone lithotripsie genoemd. „Percutaan” betekent „via de huid” en „lithotripsie” betekent letterlijk „verbrijzelen”. De enige chirurgie die erbij nodig is, is het maken van een sneetje van één centimeter in de zij. Via deze opening wordt een cystoscoopachtig instrument, een zogeheten nefroscoop, naar binnen gebracht. Het inwendige van de nier en de lastige steen kunnen via de scoop worden bekeken.

Is de steen te groot om via de nefroscoop verwijderd te worden, dan wordt via een kanaaltje in de scoop een ultrasone sonde in de nier gebracht. Vervolgens wordt, om de steen of stenen te verbrijzelen, de holle sonde aangesloten op een generator van ultrasone golven die de sonde ongeveer 23.000 tot 25.000 maal per seconde laat vibreren. Door de ultrasone golven werkt de sonde als een pneumatische boor, die alle stenen waarmee hij in aanraking komt, op de hardste na, vergruist.

Door aanhoudend afzuigen via de sonde wordt het binnenste van de nier letterlijk gestofzuigd om hem van kleine steendeeltjes te ontdoen. Het vergruizen en afzuigen gaat door totdat bij nauwkeurige inspectie blijkt dat al het gruis via de sonde is verwijderd.

Soms zitten er echter nog stukjes steen waarin geen beweging te krijgen is. In dat geval kan de arts via de nefroscoop een dun buisje inbrengen waaraan een minuscule tang (forceps) bevestigd zit. De arts kan dan de forceps openen, de steen pakken en hem naar buiten trekken.

Toen de percutane chirurgie zich verder ontwikkelde, werden veel methoden uitgeprobeerd. Enkele jaren geleden schreef Urologic Clinics of North America: „In elke nieuwe maandelijkse uitgave van de medische bladen schijnen nieuwe methoden van percutane steenverwijdering te staan.” De waarschijnlijkheid dat de ingreep slaagt, zo werd in het blad opgemerkt, „varieert naar gelang de grootte en plaats van de steen”. Maar de belangrijkste factor, legde het blad uit, is „de bekwaamheid en ervaring van de behandelend arts”.

Hoewel er voldoende kracht wordt opgewekt om de stenen te vergruizen, is de procedure betrekkelijk veilig. Volgens Clinical Symposia „hebben bloedingen daarbij geen probleem van betekenis gevormd”. In een rapport wordt echter gezegd dat zich bij circa vier procent van de patiënten wel grote bloedingen hebben voorgedaan.

Tot de voordelen van deze procedure behoren een minimum aan ongemak en een kortere herstelperiode. In de meeste gevallen behoeven de patiënten slechts vijf of zes dagen in het ziekenhuis te verblijven, terwijl sommige patiënten na slechts drie dagen naar huis kunnen. Dit heeft grote financiële voordelen, te meer omdat de patiënten vaak weer aan het werk kunnen zodra zij het ziekenhuis verlaten hebben.

Behandeling zonder chirurgie

Een opmerkelijke nieuwe behandeling die in 1980 in het Duitse München geïntroduceerd werd, wordt extracorporele shockwave lithotripsie genoemd. Daarbij wordt voor het vergruizen van stenen gebruik gemaakt van hoog-energetische schokgolven zonder dat er insnijdingen worden gemaakt.

De patiënt wordt neergelaten in een badkuip van roestvrij staal die voor de helft gevuld is met warm water. Hij wordt er zorgvuldig zo in gezet dat de te behandelen nier zich in het brandpunt bevindt van schokgolven die worden opgewekt door een vonkontlading onder water. De golven gaan met gemak door het zachte menselijke weefsel en bereiken de steen zonder iets van hun energie te verliezen. Ze blijven de steen bombarderen totdat die uiteenvalt. De meeste patiënten scheiden het gruis dan met gemak uit.

Tegen 1990 werd ESWL in ongeveer tachtig procent van alle gevallen van niersteenverwijdering gebruikt. In de Australian Family Physician werd vorig jaar bericht dat sinds de invoering van deze techniek „ruim drie miljoen patiënten wereldwijd op meer dan 1100 apparaten behandeld zijn, met behulp van uiteenlopende schokgolfgenerators om nierstenen te vergruizen”.

Hoewel ESWL enig trauma in de nierstreek veroorzaakt, wordt in de Australian Family Physician uitgelegd: „Zelden worden naburige organen zoals milt, lever, alvleesklier en darmen erbij beschadigd. Het kortstondige traumatische effect is niet erg belastend; het letsel bij de patiënt is minimaal en de meeste patiënten klagen slechts over lichte [spier- en skeletpijn] in de buikwand en enig [bloed in de urine] gedurende 24 tot 48 uur na de behandeling.” Zelfs kinderen zijn met succes behandeld. Dit Australische blad besloot: „Na een evaluatie van tien jaar schijnt ESWL een uitermate veilige behandeling te zijn.”

De behandeling is zelfs zo effectief dat in Conn’s Current Therapy van vorig jaar werd verklaard: „Met (ESWL) hebben symptomatische stenen zich zo gemakkelijk en met zo’n minimale morbiditeit laten verwijderen, dat patiënten en artsen het wat makkelijker nemen met de behandelingsstrategie bij niersteenziekte.”

Niettemin zijn nierstenen een pijnlijke kwaal die u beslist niet wenst. Wat kunt u doen om ze te voorkomen?

Voorkoming

Daar nierstenen vaak terugkomen, zult u als u er een hebt gehad, er verstandig aan doen de raad om veel water te drinken op te volgen. Een urineproduktie van meer dan twee liter per dag wordt aanbevolen, en dat betekent dat u heel wat water moet drinken!

Bovendien is het verstandig uw eetgewoonten te veranderen. Artsen doen de aanbeveling uw consumptie van rood vlees, zout en voedsel met een hoog gehalte aan oxalaat te beperken, want daarvan neemt men aan dat ze steenvorming bevorderen. Tot dat voedsel behoren noten, chocolade, zwarte peper en groene bladgroenten, zoals spinazie. Artsen hebben ook eens aangeraden de calciumopname te beperken, maar uit recent wetenschappelijk onderzoek blijkt juist, dat bij een toename van calcium in het eten de neiging tot steenvorming gewoonlijk minder wordt.

Mocht u echter, ondanks alle voorzorgen die u neemt, toch weer een niersteen krijgen, dan kan het een troost zijn te weten dat er betere behandelingsmethoden voor bestaan.

[Illustratie op blz. 21]

Niet-chirurgische behandeling van nierstenen met behulp van een zogenoemde lithotriptor

[Verantwoording]

S.I.U./Science Source/PR

[Illustratieverantwoording op blz. 20]

Leonardo On The Human Body/Dover Publications, Inc.