Artsen krijgen een andere kijk op bloedvrije chirurgie

JANET, een Canadese vrouw, legde haar zoon uit hoe het kwam dat zij aids had. Zij had de ziekte van haar man gekregen voordat hij stierf. En haar man, een hemofiliepatiënt, had vermoedelijk aids opgelopen door een bloedfractie. Nachtmerries zoals deze zijn slechts een van de factoren die de medische wereld ertoe gebracht hebben het toedienen van bloedtransfusies als standaardprocedure te heroverwegen. Een kop in The New York Times luidde dit jaar zelfs: „’Bloedvrije’ chirurgie nu met instemming bezien”.

Op verscheidene medische congressen is de toegenomen belangstelling voor bloedvrije chirurgie duidelijk gebleken. Van de vorig jaar gehouden congressen vonden er twee plaats in de Verenigde Staten (Boston en Atlanta), één in Canada (Winnipeg) en één in Letland (Riga); in het laatste geval ging het om een internationaal congres voor Oost-Europa.

Waarom hebben, nadat er ruim vijftig jaar op bloedtransfusies is vertrouwd, meer dan 1400 deskundigen uit twaalf landen deze vier congressen bijgewoond waarop bloedvrije chirurgie werd erkend als „de weg van de toekomst”, zoals een krantekop het uitdrukte? Wat werd op deze conferenties benadrukt in verband met nieuwe geneesmiddelen, apparatuur en technieken die van invloed kunnen zijn op de behandeling die uw gezin ter beschikking staat?

Waarom het zoeken naar alternatieven?

Een belangrijke drijfveer is het onvermogen bloedvoorraden te beveiligen. In de Globe and Mail van Toronto van 31 januari 1998 wordt bijvoorbeeld over Canada’s „besmet-bloedtragedie” van de jaren ’80 opgemerkt: „Hepatitis C is een potentieel slopende leverziekte waarvoor geen genezing bestaat. . . . Wel 60.000 Canadezen kunnen het virus opgelopen hebben door besmet bloed, wat betekent dat er misschien wel 12.000 personen zullen sterven tengevolge van door bloed overgebrachte hepatitis.”

Hoewel het gevaar aanzienlijk verminderd is door nieuwere screeningprocedures, verklaarde rechter Horace Krever op het in Winnipeg gehouden congres: „De bloedvoorraad van Canada is nooit absoluut veilig geweest en kan dat ook nooit worden. Het gebruik van bloed brengt onvermijdelijk risico’s met zich mee.” En de kansen op het overdragen van een ziekte of het teweegbrengen van een ernstige reactie nemen toe met elke eenheid bloed meer die wordt gegeven.

In Riga concludeerde dr. Jean-Marc Debue van de Clinique des Maussins in Parijs: „Wij artsen moesten onze gebruikelijke therapeutische benadering heroverwegen. . . . Bloedtransfusie heeft het leven van veel patiënten verlengd, maar ook het leven vergiftigd van anderen die er een ongeneeslijke ziekte door hebben gekregen.”

Procedures voor het screenen van bloed op ziekteverwekkers liggen meestal achter op nieuwe ziektedreigingen, waardoor ze er vaak niet tegen beschermen. Zo merkte dr. Paul Gully uit Ottawa (Ontario, Canada) op: „Hepatitis G is een pas onlangs beschreven RNA-virus; overbrenging door transfusie heeft plaatsgevonden, maar het huidige risico is onbekend.”

Over nog een gevaar werd bericht in een speciale medische uitgave van het blad Time: „Transfusies kunnen het immuunsysteem onderdrukken, . . . waardoor een patiënt vatbaar wordt voor infectie, de genezing trager verloopt en de herstelperiode langer is.”

Een andere factor zijn de financiële besparingen. Volgens het blad Time kan in de Verenigde Staten elke bloedtransfusie $500 kosten. En op sommige plaatsen wordt de bloedvoorraad kleiner doordat er minder donors zijn.

Verdere besparingen voor patiënten die bloedvrije chirurgie ondergaan, vloeien voort uit lagere infectiecijfers en kortere verblijven in het ziekenhuis. Op het congres in Winnipeg zei Durhane Wong-Rieger van de Canadese Hemofilievereniging over bloedvrije chirurgie: „Naar onze mening is bloedvrije chirurgie van wezenlijk belang. Ze is kostenbesparend en zou de gezondheid van patiënten beslist ten goede komen.”

Er is ook meer vraag naar bloedvrije chirurgie in wijdere kring. Dr. David Rosencrantz van de Legacy Portland Hospitals (Oregon, VS) verklaarde dat aanvankelijk „100% van degenen die naar ons toe kwamen dat deden op godsdienstige gronden”. Nu echter verkiest minstens vijftien procent medische alternatieven boven bloedtransfusies, maar niet omdat hun godsdienstige geweten hun dat voorschrijft.

Uiteenlopende zienswijzen

Op de vier congressen was een voornaam punt van overeenstemming dat het gebruik van iemands eigen bloed veel veiliger is dan het gebruik van bloed afgestaan door andere mensen. Met het oog daarop doen sommigen de aanbeveling vóór een operatie bloed van de patiënt zelf op te slaan. Velen merkten echter op dat er in noodgevallen geen tijd is om bloed op te slaan. Bovendien is er het godsdienstige bezwaar dat Jehovah’s Getuigen tegen het gebruik van alle opgeslagen bloed hebben.a

Dr. Bruce Leone van de Duke University in North Carolina (VS) vertelde op het congres in Canada: „Preoperatieve donatie [van het eigen bloed] is duur, arbeidsintensief, neemt de meest voorkomende oorzaak van met transfusie samenhangende morbiditeit niet weg [namelijk een administratieve fout] en moet geruime tijd voor de operatie plaatsvinden.”

Veel artsen pleiten voor voortzetting van de ontwikkeling van medicijnen en technieken die het gebruik van bloedtransfusies drastisch verminderen. Zij voeren aan dat een bloedtransfusie alleen in noodsituaties gegeven mag worden. Anderen daarentegen dienen nu in wezen helemaal geen bloedtransfusies meer toe in hun praktijk. Zij wijzen op bijzonder moeilijke operaties — heupvervanging, ingewikkelde neurochirurgie, open-hartchirurgie bij zuigelingen en volwassenen — die verricht zijn zonder transfusie, terwijl de patiënten snel herstelden.

Er zijn nu wereldwijd meer dan 100 ziekenhuizen met bloedvrije programma’s, waarvan ruim 70 in de Verenigde Staten. In feite zijn er thans mondiaal ruim 88.000 artsen die hun medewerking verlenen aan patiënten die geen bloed wensen.

Nieuwe technieken

Op het congres in Atlanta erkende de ene spreker na de andere, voor het eerst een bepaalde techniek ontwikkeld te hebben toen hij Jehovah’s Getuigen moest behandelen.b Velen waren van hetzelfde gevoelen als dr. James Schick van het Encino-Tarzana Regional Medical Center in Los Angeles, die opmerkte dat hij door de ontwikkeling van nieuwe procedures terwijl hij werkte met te vroeg geboren baby’s van Jehovah’s Getuigen, nu vijftig procent minder bloed bij al zijn kleine patiëntjes gebruikt. Uiteraard zijn zulke nieuwe procedures ook waardevol gebleken bij volwassenen.

Dr. Jean-François Hardy van het Montreal Heart Institute merkte op: „Bloedvrije chirurgie is niet te verwezenlijken met behulp van een enkele therapeutische ingreep . . . Dit doel is veeleer alleen te bereiken door de combinatie van verschillende strategieën.”

Tot de nieuwe technieken behoren (1) preoperatieve voorbereiding, (2) voorkomen van bloedverlies tijdens de operatie, en (3) postoperatieve zorg. Uiteraard worden alle chirurgische benaderingen sterk beïnvloed door de factor tijd, dat wil zeggen, of er vooraf tijd is om een patiënt in conditie te brengen voor de operatie, of geen tijd omdat er met spoed geopereerd moet worden.

De ideale benadering van bloedvrije chirurgie is een preoperatieve behandeling ter verhoging van de bloedwaarden en ter verbetering van de algehele gezondheid. Daartoe behoren krachtige ijzersuppleties en vitaminen alsook, indien van toepassing, doses synthetische erytropoëtine, een middel dat het beenmerg van de patiënt stimuleert tot het versneld produceren van rode bloedcellen. Technologie die microanalyse mogelijk maakt, laat toe minder bloed af te nemen voor tests terwijl toch meer gegevens verkregen worden met het afgenomen bloed. Dat is van primair belang voor te vroeg geboren baby’s en oudere patiënten die heel wat bloed verloren hebben.

Plasmavervangingsmiddelen, vloeistoffen die intraveneus worden toegediend om het bloedvolume te vergroten, zijn eveneens nuttig. Ook de hyperbare zuurstofkamer wordt in bepaalde klinieken gebruikt om in de zuurstofbehoeften te helpen voorzien van een patiënt die ernstig bloedverlies heeft geleden. In Atlanta legde dr. Robert Bartlett uit dat de zuurstofkamer een effectief hulpmiddel is, dat echter voorzichtig gebruikt moet worden omdat zuurstof in hoge doses toxisch is.

Voor de tweede stap, het voorkomen van bloedverlies tijdens de operatie, is er een reeks nieuwe instrumenten en technologieën. Ze helpen het bloedverlies tot een minimum terug te brengen; ze zijn minder invasief, waardoor ze zowel het bloedverlies als het trauma minimaliseren; of ze helpen het bloed van de patiënt dat anders tijdens de operatie verloren zou zijn gegaan, onmiddellijk terug te winnen en opnieuw te gebruiken. Beschouw eens enkele van de nieuwe technieken.

◼ Een elektrisch cauteriseerapparaat maakt van hitte gebruik om vaten dicht te schroeien zodat het bloeden stopt.

◼ Met behulp van coagulatie door middel van een argonlaser worden bloedingen tijdens de operatie tot staan gebracht.

◼ Het „harmonic scalpel” maakt gebruik van vibratie en wrijving om te snijden en praktisch gelijktijdig bloedstolling te bewerken.

◼ Tijdens bepaalde soorten chirurgie worden vaak middelen als tranexaminezuur en desmopressine gebruikt om de bloedstolling te verbeteren en het bloeden te beperken.

◼ Hypotensieve anesthesie vermindert het bloedverlies door verlaging van de bloeddruk.

Ook van belang is de verbetering in intraoperatieve „blood salvage”-apparatuur. Tijdens een operatie wordt daarmee het bloed van de patiënt voor onmiddellijk hergebruik teruggewonnen, zonder dat het opgeslagen hoeft te worden.c Nieuwere apparaten kunnen, terwijl ze met de patiënt verbonden blijven, het bloed zelfs scheiden in bestanddelen en die bestanddelen gebruiken die nodig zijn.

Na het congres in Riga en op het horen over de behoefte in Letland schonken Jehovah’s Getuigen in Zweden twee „cell saver”-apparaten aan Letland. De aankomst van het eerste apparaat en de voordelen van bloedvrije chirurgie riepen zo veel enthousiasme in Letland op dat de nationale televisie aandacht aan de gebeurtenis besteedde.

De postoperatieve zorg omvat vaak veel van dezelfde bloedopbouwende therapieën die bij de preoperatieve voorbereiding worden toegepast. Maar de postoperatieve zorg is bij patiënten die geen transfusie hebben gekregen vaak gemakkelijker dan bij patiënten bij wie dat wel gebeurd is. Hoe komt dat?

Opvallende resultaten

Terwijl technieken waarmee het gebruik van bloed wordt vermeden vaak meer werk voor en tijdens de operatie vergen, hebben chirurgen gemerkt dat de patiënten ermee gebaat zijn omdat hun herstelperiode na de operatie korter is. Zij hebben geen last van complicaties waarvan transfusies vaak vergezeld gaan. Dat patiënten die geen bloed hebben gekregen korter in het ziekenhuis verblijven, is met cijfers gestaafd.

Dr. Todd Rosengart van het New York Hospital-Cornell University Medical Center merkte op dat hun uit acht stappen bestaande bloedbesparingsstrategie het mogelijk maakte vol vertrouwen ingewikkelde open-hartoperaties te verrichten zonder bloed. Dr. Manuel Estioko van het Good Samaritan Hospital in Los Angeles sprak over hun „uitgebreide ervaring met honderden open-hartoperaties zonder bloed”. Dr. S. Subramanian bracht verslag uit over succesvolle bloedvrije open-hartchirurgie bij kinderen in het Miami Children’s Hospital.

De orthopedische chirurgie, vooral heupvervanging, vormt een lastig terrein. Maar in Riga berichtte dr. Olle Hägg van het Uddevalla Hospital in Zweden dat men daar door het combineren van „chirurgische strategie en precisie” het bloedverlies aanzienlijk had kunnen verminderen bij patiënten die Jehovah’s Getuigen zijn. De heer Richard R. R. H. Coombs van de Imperial College School of Medicine in London zei zelfs dat „99,9 procent van alle orthopedische chirurgie zonder . . . bloedtransfusies kan plaatsvinden”.

De toekomst

Het aantal ziekenhuizen en artsen die van bloedvrije methoden gebruik maken, blijft stijgen. En congressen waar zulke kennis wordt uitgewisseld, zijn bijzonder nuttig geweest, daar artsen horen over alternatieven die met succes getest zijn en regelmatig worden gebruikt.

Dr. Richard Nalick van de University of Southern California School of Medicine zei: „Er zijn steeds meer mensen die een medische en chirurgische behandeling zonder bloed wensen . . . De bloedvrije geneeskunde en chirurgie vertegenwoordigt een zeer geavanceerde benadering en mag niet ten onrechte worden opgevat als een minder effectieve ’alternatieve therapie’.”

Omdat bloedtransfusies problemen met zich mee blijven brengen en de vraag van het publiek naar alternatieven toeneemt, ziet de toekomst van de bloedvrije chirurgie er rooskleurig uit.

[Voetnoten]

[Illustratie op blz. 20, 21]

Steeds meer artsen respecteren de wensen van hun patiënten ten aanzien van bloedvrije chirurgie