Oplossing horizontaal

1. TEGENARGUMENTEN

9. EDREÏ

10. LOT

11. KAMOS

12. GAD

13. VEE

14. STIFT

16. NOOD

18. LUD

21. SNEEUW

23. VRIJE

24. IRAM

25. LEIDEN

27. LES

29. HIRA

31. HAGRI

34. GAT

35. ONO

36. EINDE

37. HAD

38. OMWEG

39. JONGELINGSDAGEN

Oplossing verticaal

1. TIENSNARIG

2. GEREI

3. NEIGT

4. ROLDE

5. UITVAL

6. ERKEND

7. TAMBOERIJN

8. NEST

15. FIJN

17. LELIE

19. UZZIA

20. ZEGENINGEN

21. SLAVINNEN

22. WOL

26. EFA

27. LAGERE

28. SITHRI

30. NODIG

31. HOOFD

32. GEWAG

33. RESJ

De Rh-factor en u

DE TROTSE vader kijkt blij naar de pasgeboren baby, die rustig in de armen van zijn moeder ligt te slapen. Het was een lange nacht in de verloskamer, maar nu behoort dat allemaal tot het verleden. Daar komt de dokter binnen om te kijken of zijn patiënten het goed maken en iedereen te feliciteren. „Er is eigenlijk nog één ding, een routinekwestie”, zegt hij.

Het bloed van de moeder is resusnegatief en bij controle is gebleken dat het bloed van de baby resuspositief is, dus zal de moeder een immunisatie-injectie moeten krijgen. „Het is maar een kleine injectie met menselijke antistoffen, maar erg belangrijk”, verzekert de arts hen, „om complicaties bij toekomstige zwangerschappen te voorkomen.”

De arts mag de injectie dan als een routinekwestie beschouwen, het noemen ervan en de vermelding van mogelijke „complicaties” roepen een heel stel vragen op bij de bezorgde ouders. Wat doet deze injectie eigenlijk precies? Hoe noodzakelijk is ze? Wat zou er gebeuren als de ouders de injectie niet wensten? Bij de christen speelt nog iets mee. Omdat de bijbel zegt dat wij ’ons van bloed moeten blijven onthouden’, is het de vraag of een christen de injectie wel met een rein geweten kan aanvaarden als ze menselijke antistoffen uit het bloed van iemand anders bevat. — Handelingen 15:20, 29.

De geschiedenis van het Rh-probleem

Decennia geleden ontdekten wetenschappers dat mensenbloed veel factoren of antigenen bevat, die ieders bloed uniek maken. Mettertijd kwamen zij erachter dat twee antigeensystemen in de rode bloedcellen de meeste van de medische problemen veroorzaakten die zich voordeden als iemands bloed in contact werd gebracht met dat van iemand anders. Een van deze antigeensystemen wordt het „ABO-systeem” genoemd; het andere noemt men het „resussysteem”. Een kort overzicht van het resussysteem zal ons helpen bij het beantwoorden van de belangrijke vragen die deze bezorgde ouders hebben en die u zich misschien ook gesteld hebt.

In 1939 publiceerden artsen het raadselachtige geval van een 25-jarige vrouw van wie de tweede baby tijdens de zwangerschap stierf. Na de bevalling van de dode baby werden de vrouw bloedtransfusies toegediend, waarop zij heftig reageerde ondanks het feit dat het bloed van haar man afkomstig was en kennelijk compatibel was met dat van haarzelf wat de ABO-antigenen betreft. Later vermoedden artsen dat een onbekende factor uit het bloed van haar eerste baby zich met haar bloed had vermengd en haar bloed had „gesensibiliseerd”, wat zowel tot haar reactie op het bloed van haar man als tot het verlies van haar tweede baby had geleid.

Deze onbekende factor werd later geïdentificeerd aan de hand van proeven met resusapen, vandaar de naam resus- of Rh-factor. Deze bloedfactor was door de jaren ’60 heen het onderwerp van intense medische belangstelling, omdat ontdekt werd dat die de oorzaak was van een nogal veel voorkomende en vaak tragisch verlopende ziekte van baby’s, namelijk erythroblastosis fetalis. Toen artsen de Rh-factor en de ziekte bestudeerden, ontvouwde zich een fascinerend medisch verhaal.

Rh, genen en zieke baby’s

De meeste mensen gaat het aan het hart wanneer een pasgeboren baby ernstig ziek is of sterft. Met alleen al het zien van een baby die ziek is of pijn lijdt hebben velen het moeilijk, en artsen onderscheiden zich daarin niet. Twee andere redenen maakten deze voor menige baby fatale Rh-factor bijzonder belangwekkend voor artsen.

De eerste was dat artsen een patroon in de ziekte begonnen te zien en gingen begrijpen welke rol de Rh-factor bij ziekte en dood speelt. De Rh-factor komt voor in de rode bloedcellen van ongeveer 85 tot 95 procent van de wereldbevolking, bij zowel mannen als vrouwen. Zij worden „resuspositief” genoemd. De 5 tot 15 procent zonder Rh-factor wordt „resusnegatief” genoemd. Indien iemand die resusnegatief is, wordt blootgesteld aan het bloed van iemand die resuspositief is, kan het zijn dat hij of zij moleculen aanmaakt, antistoffen genoemd, die resuspositief bloed afbreken.

Dit is in feite een gewone, normale reactie van het immuunsysteem van het lichaam bij het afweren van vreemde indringers. Het probleem is dat een resusnegatieve moeder een baby kan krijgen die van zijn vader resuspositief bloed erft. Dit vormt geen probleem als de placenta volmaakt werkt en het bloed van de baby gescheiden blijft van dat van de moeder. (Vergelijk Psalm 139:13.) Maar omdat ons lichaam onvolmaakt is, kan er soms een kleine hoeveelheid bloed van de baby doorlekken en in contact komen met het bloed van de moeder. Af en toe gebeurt dat door een medische procedure, zoals een amniocentese of vruchtwaterpunctie (het nemen van een monster van de vloeistof in de vruchtzak die de groeiende baby omgeeft). Of iets van het bloed van de baby kan zich tijdens de bevalling met dat van de moeder vermengen. Hoe dan ook, de moeder kan gesensibiliseerd raken en antistoffen tegen het resuspositieve bloed gaan maken.

Stelt u zich het probleem eens voor: Maakt de moeder eenmaal zulke antistoffen aan, dan lopen alle volgende baby’s gevaar indien zij resuspositief bloed van de vader erven. Dit omdat de moeder nu over antistoffen tegen resuspositief bloed beschikt.

Bepaalde antistoffen gaan namelijk normaal door de placenta heen. Dat is een goed ding, want daardoor worden alle baby’s via hun moeder met een mate van tijdelijke natuurlijke immuniteit geboren. Bij resusziekte echter gaan de Rh-antistoffen van de gesensibiliseerde moeder door de placenta heen en vallen het bloed van de resuspositieve baby aan. Dit komt zelden voor bij de eerste baby maar veel vaker bij eventuele volgende baby’s, die dan een ziekte krijgen die hemolytische anemie van de pasgeborene wordt genoemd (erythroblastosis fetalis als de schade ernstig is).

Er zijn veel manieren om deze ziekte te behandelen, zij het vaak met beperkt succes, zoals wij zullen zien. Laten wij ons nu op één medisch aspect van het probleem richten — een mogelijk middel ter voorkoming.

Een doorbraak in de preventie

Misschien herinnert u zich dat er twee redenen waren waarom deze ziekte zo opwindend werd voor artsen. De eerste was dat het ziektemechanisme bekend en begrepen werd. Wat was de tweede reden?

Die werd in 1968 duidelijk. Na jaren van wetenschappelijk onderzoek en frustrerende pogingen van artsen om deze zeer zieke baby’s te behandelen, die met beperkt succes werden bekroond, werd een immunisatie ontwikkeld die doelmatig was ter voorkoming van het probleem van de „resusbaby’s”. Dat was goed nieuws. Maar hoe werkte die?

Houd in gedachte dat het resusprobleem (bij de tweede en volgende resuspositieve baby’s) zich voordeed als bloed van de eerste resuspositieve baby „doorlekte” in de resusnegatieve bloedsomloop van de moeder, zodat zij antistoffen ging produceren. Zou er een manier zijn om de rode bloedcellen van de baby uit het systeem van de moeder te grissen voordat ze kans hadden gezien haar te sensibiliseren?

De uitgedachte methode was een immuniseringsinjectie voor de moeder die antirhesus-D-immunoglobuline ofte wel RhIg werd genoemd, in sommige landen bekend onder merknamen als RhoGAM en Rhesonativ. Ze bestaat uit antistoffen tegen het resuspositieve antigeen. Hoe ze precies werkt, is ingewikkeld, en onduidelijk zelfs, maar in grote lijnen schijnt het als volgt te gaan.

Wanneer vermoed wordt dat een resusnegatieve moeder aan resuspositief bloed blootgesteld is geweest, bijvoorbeeld na de bevalling van een resuspositieve baby, krijgt de moeder een RhIg-injectie. Deze antistoffen vallen snel eventuele van de baby afkomstige resuspositieve rode bloedcellen aan en vernietigen ze voordat ze de moeder sensibiliseren. Daarmee wordt het gevaar voor de volgende baby effectief weggenomen, daar de moeder geen antistoffen tegen resuspositief bloed produceert. Het echte voordeel dat artsen hierin zien, is dat er ziekte door wordt voorkomen in plaats van behandeld als ze zich eenmaal voordoet.

Dit klinkt goed in theorie, maar heeft het ook gewerkt? Klaarblijkelijk wel. In één land, de Verenigde Staten, is het aantal gevallen van hemolytische anemie van de pasgeborene in de jaren ’70 met 65 procent gedaald. Hoewel daartoe veel dingen bijgedragen kunnen hebben, was 60 tot 70 procent van deze daling toe te schrijven aan het gebruik van RhIg. In één Canadese provincie daalde het aantal baby’s dat aan hemolytische anemie stierf van 29 in 1964 tot 1 in 1974 en 1975. De medische wereld zag dit als een bewijs voor het principe dat ’voorkomen beter is dan genezen’. Tegen deze fundamentele achtergrond kunnen wij enkele specifieke vragen beschouwen die vaak in verband met de Rh-factor worden gesteld.

Hoe groot is het risico dat ik tijdens mijn zwangerschap problemen krijg met resusziekte?

Met een simpele bloedproef kan de resusbloedgroep van de moeder en de vader bepaald worden; bij ruwweg een op de zeven huwelijken trouwt een resusnegatieve vrouw met een resuspositieve man. Aspecten van het genenpakket van de vader verlagen de kans globaal tot ongeveer 10 procent.a

Dit zijn echter globale bevolkingscijfers. Indien u een resusnegatieve vrouw bent die getrouwd is met een resuspositieve man, is uw kans dat u een resuspositieve baby krijgt 50 procent of 100 procent, afhankelijk van het genenpakket van uw man.b (Er is geen onfeilbare manier om de genen van de man te bepalen, net zomin als er al een simpele manier is om vast te stellen of een baby in de baarmoeder resuspositief is.)

Voor de resusnegatieve moeder die in verwachting is van een resuspositieve baby, is er bij elke zwangerschap 16 procent kans dat zij gesensibiliseerd zal worden, waardoor toekomstige zwangerschappen riskant zijn. Natuurlijk is dat slechts een gemiddelde. Indien er geen sprake is van een eerder toegediende bloedtransfusie en de moeder niet anderszins aan bloed blootgesteld is geweest, loopt de eerste baby uit een huwelijk meestal geen kans op resusziekte. Na die eerste baby is het risico in elk individueel geval in feite enigszins moeilijk te voorspellen. De ene vrouw kan bij haar allereerste resuspositieve baby gesensibiliseerd worden. De andere kan vijf of meer resuspositieve baby’s krijgen zonder ooit gesensibiliseerd te worden. Als een moeder gesensibiliseerd wordt, bedraagt het sterfterisico voor elke volgende resuspositieve foetus 30 procent, en het tijdsverloop tussen de zwangerschappen brengt daar geen verandering in. Dit mag dus niet licht opgevat worden.

Kunnen laboratoriumproeven mij vertellen of mijn ongeboren baby gevaar loopt?

Ja, tot op zekere hoogte. Tijdens de zwangerschap kunnen de antistofgehalten in het bloed van de moeder gemeten worden om te bepalen of zij antistoffen aanmaakt tegen het bloed van de baby. Ook een vruchtwaterpunctie kan helpen vaststellen of het bloed van de baby afgebroken wordt en de baby in gevaar verkeert. Niettemin heeft een vruchtwaterpunctie soms haar eigen complicaties en het al dan niet ondergaan ervan moet dus goed overwogen worden.

Heeft de RhIg-injectie bijwerkingen?

Er bestaat nog wat verschil van mening over toediening ervan tijdens de zwangerschap wegens mogelijke immunologische beschadiging van het zich ontwikkelende embryo. Niettemin zijn de meeste deskundigen tot de gevolgtrekking gekomen dat de immunisatie betrekkelijk veilig is voor zowel de moeder als de baby die zij draagt.

Hoe vaak moet ik volgens artsen een injectie krijgen?

Deskundigen zeggen dat de injectie vlak na elke gebeurtenis gegeven moet worden waarbij er resuspositief bloed in de bloedsomloop van een resusnegatieve vrouw gekomen kan zijn. Op het moment wordt dan ook aanbevolen de injectie binnen 72 uur na de bevalling te geven indien het bloed van de baby resuspositief blijkt te zijn. Dezelfde aanbeveling geldt bij een vruchtwaterpunctie of een miskraam.

Daar uit onderzoeken is gebleken dat bij een normale zwangerschap een kleine hoeveelheid van het bloed van de baby in de bloedsomloop van de moeder kan komen, doen sommige artsen de aanbeveling om ter voorkoming van sensibilisatie, de injectie toe te dienen als de zwangerschap 28 weken gevorderd is. In dat geval zal de injectie opnieuw aanbevolen worden na de geboorte van de baby.

Bestaat er enige therapie voor een baby als die eenmaal resusziekte heeft?

Ja. Hoewel hemolytische anemie van de pasgeborene een ernstige ziekte is, is er veel dat pleit voor therapieën waarbij de baby geen wisseltransfusies hoeft te ondergaan. De meest gevreesde complicatie bij deze ziekte betreft de vorming van een chemische stof die bilirubine heet, het afbraakprodukt van rode bloedcellen. Daardoor ontstaat geelzucht en kunnen in sommige gevallen de organen van de baby schade oplopen. (Er kan overigens een lichte geelzucht ontstaan in het geval van ABO-incompatibiliteit tussen het bloed van de moeder en dat van de baby, maar die is meestal niet zo ernstig.)

Artsen hebben enkele jaren gedacht dat een specifieke mate van geelzucht een indicatie was voor wisseltransfusies bij deze baby’s, maar verder wetenschappelijk onderzoek heeft verscheidene alternatieve therapieën aan het licht gebracht. Een vroegtijdige bevalling of keizersnede, fototherapie (blauw licht), medicamenten als fenobarbital en geactiveerde kool, en andere therapieën zijn nuttig gebleken en hebben ertoe geleid dat er lang niet meer zo sterk op transfusies aangedrongen wordt. In feite is in enkele recente artikelen gewezen op de zinloosheid en zelfs het gevaar van wisseltransfusies bij baby’s met resusziekte. — Zie het kader op blz. 26.

Niettemin doen zich extreme gevallen voor waarbij artsen nog steeds volhouden dat wisseltransfusies de enige aanvaardbare therapie vormen. Sommige ouders vinden daarom dat het beter is het hele probleem te vermijden met een injectie waardoor de ziekte en daarmee de geelzucht wordt voorkomen.

Wordt de RhIg-injectie uit bloed bereid?

Ja. De antistoffen waaruit de injectie bestaat, worden gewonnen uit het bloed van personen die tegen de Rh-factor geïmmuniseerd of gesensibiliseerd zijn. Misschien zal er in de toekomst een RhIg verkrijgbaar zijn die niet uit bloed bereid maar via genetische manipulatie verkregen is.

Is een RhIg-injectie verenigbaar met het christelijke geweten?

Het gaat hierbij om een mogelijk misbruiken van bloed. De Schrift verbiedt zeer nadrukkelijk het eten of anderszins misbruiken van bloed (Leviticus 17:11, 12; Handelingen 15:28, 29). Zou, daar RhIg uit bloed wordt bereid, het een overtreding zijn van het bijbelse gebod om zich van bloed te onthouden als een christelijke vrouw de injectie zou aanvaarden?

In dit blad en het zustertijdschrift, De Wachttoren, is ten aanzien van deze kwestie een consequent standpunt ingenomen.c Wij hebben opgemerkt dat bij alle zwangerschappen antistoffen vrij de placenta tussen moeder en baby passeren. Daarom hebben sommige christenen geconcludeerd dat het hun geen overtreding van de bijbelse wet toeschijnt om een injectie te aanvaarden die bestaat uit antistoffen, zoals RhIg, omdat het proces in wezen overeenkomt met wat er normaal gebeurt.

De beslissing al dan niet RhIg te aanvaarden, blijft uiteindelijk echter een persoonlijke gewetenszaak voor elk christelijk echtpaar. Besluiten een man en een vrouw die met de resuskwestie geconfronteerd worden echter, niet het RhIg te aanvaarden als daar een medische indicatie voor is, dan moeten zij bereid zijn het risico te aanvaarden in de toekomst een kind te krijgen dat ernstige schade heeft opgelopen door een ziekte die mogelijk voorkomen had kunnen worden. In die situatie zouden zij zelfs kunnen besluiten dat het verstandig is extra voorzorgsmaatregelen te nemen om geen kinderen meer te krijgen en zich niet bloot te stellen aan de mogelijkheid van een dergelijke tragedie. Christelijke ouders die dit aangaat, moeten onder gebed alle aspecten beschouwen voordat zij zulke gewichtige beslissingen nemen.

[Voetnoten]

[Kader op blz. 26]

Hyperbilirubinemie — Reden voor transfusie?

Artsen zijn lang bang geweest voor de gevolgen van hyperbilirubinemie bij baby’s, dermate zelfs dat wanneer het bilirubinegehalte begint te stijgen — vooral naar de 20 mg/100 ml — artsen vaak op wisseltransfusies staan „ter voorkoming van hersenbeschadiging” (kernicterus). Is hun vrees, en het belang dat aan bloedtransfusies wordt gehecht, gerechtvaardigd?

Dr. Anthony Dixon merkt op: „Bij verscheidene studies van zulke baby’s heeft men helemaal geen consequenties, noch op de korte noch op de lange termijn, kunnen bespeuren van bilirubinegehalten tussen de 18 en 51 mg per 100 ml.” Dr. Dixon gaat verder in op „vigintifobie: de angst voor 20”. Hoewel niet bewezen is dat het behandelen van deze verhoogde bilirubinegehalten zin heeft, komt dr. Dixon tot de conclusie: „Het dilemma is duidelijk. Agressieve behandeling van verhoogde serumbilirubinegehalten is nu de vaste gang van zaken. Een vaste gang van zaken mag pas aangevochten worden wanneer bewezen is dat hij onjuist is, maar elke poging om aan te tonen dat hij onjuist is, is onethisch!” — Canadian Family Physician, oktober 1984, blz. 1981.

Daarentegen heeft een Italiaanse autoriteit op dit gebied, dr. Ersilia Garbagnati, geschreven over een beschermende rol van bilirubine en de „potentiële onverwachte gevaren van veel te lage serumbilirubinegehalten”. (Wij cursiveren.) (Pediatrics, maart 1990, blz. 380) Dr. Joan Hodgman gaat nog een stap verder en schrijft in Western Journal of Medicine: „Wisseltransfusies zullen bilirubinekleuring van de hersenen bij lage bilirubinegehalten niet voorkomen en kunnen, gezien de bovenvermelde proefnemingen, in feite schadelijk zijn.” — Juni 1984, blz. 933.