Triumf og tragedie
«Tuberkulosens historie i de siste 30 årene er en historie om triumf og tragedie — den triumf at forskere har skaffet til veie de midlene som skal til for å få sykdommen under kontroll og til slutt utrydde den, og den tragedie at deres oppdagelser i liten grad er blitt utnyttet.» — J. R. Bignall, 1982.
TUBERKULOSEN har tatt liv i lange tider. Den hjemsøkte inkaene i Peru lenge før europeerne kom til Sør-Amerika. Den angrep folk i Egypt på den tiden da faraoene regjerte i glans og herlighet. Gamle skrifter viser at både høy og lav ble rammet av tuberkulose i oldtidens Babylon, Hellas og Kina.
Fra 1700-tallet til begynnelsen av 1900-tallet var tuberkulosen den viktigste dødsårsaken i den vestlige verden. Omsider, i 1882, kunngjorde den tyske legen Robert Koch at han hadde oppdaget den bakterien som forårsaker tuberkulose. Tretten år senere oppdaget Wilhelm Röntgen en ny slags stråler som fikk navnet røntgenstråler. De gjorde det mulig å gjennomlyse lungene til levende mennesker, slik at man kunne se om det fantes tegn til tuberkuløse skader på vevet. I neste omgang, i 1921, fant franske forskere fram til en vaksine mot tuberkulose. Den ble kalt BCG (Bacillus Calmette-Guérin), etter navnene på de forskerne som hadde oppdaget den, og dette er fremdeles den eneste tilgjengelige vaksinen mot sykdommen. Likevel fortsatte tuberkulosen å kreve mange dødsofre.
Endelig, en kur!
Legene sendte tuberkulosepasientene til sanatorier. Disse sykehusene lå ofte oppe i fjellene, der pasientene kunne hvile og puste inn frisk luft. I 1944 oppdaget så amerikanske leger streptomycin, det første antibiotikumet som viste seg å være effektivt mot tuberkulose. Snart ble det utviklet flere medikamenter mot sykdommen. Endelig kunne tuberkulosepasienter kureres, til og med i sine egne hjem.
Tallet på nye tilfeller av tuberkulose avtok raskt, noe som fikk framtiden til å fortone seg rosenrød. Sanatorier ble nedlagt, og det ble skåret kraftig ned på midlene til tuberkuloseforskning. Programmer for å forebygge sykdommen ble avsluttet, og forskere og leger så seg om etter nye medisinske utfordringer.
Selv om tuberkulosen fremdeles krevde mange dødsofre i utviklingslandene, ville situasjonen utvilsomt bedre seg. Tuberkulosen tilhørte historien. Det var slik folk tenkte, men de tok feil.
Et dødbringende comeback
På midten av 1980-tallet begynte tuberkulosen på nytt å spre frykt og død. I april 1993 erklærte så Verdens helseorganisasjon (WHO) at tuberkulosen var «en global trussel», og det ble sagt at «sykdommen kommer til å kreve over 30 millioner menneskeliv i løpet av det neste tiåret hvis det ikke blir truffet øyeblikkelige tiltak for å begrense spredningen av den». Dette var den første erklæringen av et slikt slag i WHOs historie.
Siden da har imidlertid ingen «øyeblikkelige tiltak» begrenset spredningen av sykdommen. Situasjonen er i stedet blitt verre. Nylig meldte WHO at det hadde dødd flere mennesker av tuberkulose i 1995 enn i noe annet år i historien. WHO påpekte dessuten at så mange som en halv milliard mennesker kan komme til å utvikle tuberkulose i løpet av de neste 50 årene. Stadig flere kan komme til å bli smittet av multiresistente tuberkelbakterier, som det ofte ikke finnes noen kur mot.
Hvorfor et slikt dødbringende comeback?
Én grunn er at programmene for å forebygge tuberkulose er blitt trappet ned eller avsluttet i mange deler av verden i de siste 20 årene. På grunn av dette har det tatt lengre tid å stille diagnosen hos smittede personer og å gi dem behandling, noe som igjen har ført til flere dødsfall og økt spredning av sykdommen.
En annen grunn til at tuberkulosen har dukket opp på nytt, er at det stadig blir flere fattige, underernærte mennesker som bor i overfylte byer, særlig i millionbyene i utviklingslandene. Riktignok rammer ikke tuberkulosen bare de fattige — hvem som helst kan pådra seg sykdommen — men uhygieniske og trange boforhold medfører at smitten lettere overføres fra person til person. Disse boforholdene øker også risikoen for at folks immunsystem skal være for svakt til å bekjempe sykdommen.
HIV og tuberkulose — en farlig kombinasjon
Et alvorlig problem er at tuberkulosen har inngått et dødbringende partnerskap med HIV, det viruset som fører til AIDS. Av de anslagsvis én million menneskene som døde av AIDS-relaterte årsaker i 1995, døde muligens en tredjedel av tuberkulose. Grunnen til det er at HIV-viruset svekker kroppens evne til å bekjempe tuberkulosen.
Hos de fleste mennesker utvikler ikke tuberkulosesmitten seg så langt at det oppstår sykdom. Hvorfor ikke? Fordi tuberkelbakteriene blir fanget opp av celler som kalles makrofager. Der blir de holdt innesperret av immunsystemet, i første rekke av T-lymfocyttene, eller T-cellene.
Tuberkelbakteriene kan sammenlignes med kobraer som blir holdt forsvarlig innelukket i kurver med tettsittende lokk. Kurvene er makrofagene, og lokkene er T-cellene. Når HIV-viruset gjør sin entré, sparker det imidlertid lokket av kurvene. Når det skjer, slipper bakteriene ut og får mulighet til å herje i alle deler av kroppen.
AIDS-pasienter løper derfor langt større risiko for å utvikle aktiv tuberkulose enn dem som har et friskt immunsystem. «Folk som har HIV, er særdeles mottagelige,» sa en tuberkulosespesialist i Skottland. «To AIDS-pasienter på en klinikk i London pådrog seg sykdommen etter at de hadde sittet i en korridor der en tuberkulosepasient ble trillet forbi dem på en båre.»
AIDS har altså bidratt til å sette fart i tuberkuloseepidemien. Ifølge ett overslag kommer AIDS-epidemien i år 2000 til å føre til 1,4 millioner tilfeller av tuberkulose som ellers ikke ville ha inntruffet. En viktig faktor i spredningen av tuberkulose er at AIDS-ofre ikke bare er svært mottagelige for sykdommen, men også kan overføre den til andre, deriblant personer som ikke har AIDS.
Multiresistente tuberkelbakterier
En siste faktor som vanskeliggjør kampen mot tuberkulose, er at det har dukket opp tuberkelbakterier som er resistente mot medikamenter. Disse superbakteriene truer med å gjøre sykdommen uhelbredelig på nytt, slik den var før man fikk tilgang på antibiotika.
Paradoksalt nok er dårlig styrt bruk av tuberkulosemedikamenter den viktigste årsaken til at det har dukket opp multiresistente tuberkelbakterier. Effektiv behandling av tuberkulose strekker seg over minst seks måneder og krever at pasienten regelmessig tar fire medikamenter uten å sluntre unna. Pasienten må kanskje ta så mange som ti—tolv piller hver dag. Hvis han ikke tar medikamentene regelmessig eller ikke fullfører behandlingen, utvikler det seg tuberkelbakterier som det er vanskelig eller umulig å ta knekken på. Noen bakteriestammer er resistente mot så mange som sju av de vanlige tuberkulosemedikamentene.
Behandling av pasienter som er smittet av multiresistent tuberkulose, er ikke bare vanskelig, men også dyrt. Slik behandling kan koste nesten hundre ganger så mye som behandlingen av andre tuberkulosepasienter. I USA kan for eksempel sykehusregningen for behandlingen av én pasient overstige 250 000 dollar (omkring 1,8 millioner kroner).
WHO anslår at omkring 100 millioner mennesker verden over kan være smittet av multiresistente tuberkelbakterier, som det i enkelte tilfeller ikke finnes noen kjent kur mot. Disse dødbringende bakteriestammene smitter like lett som de mer vanlige bakteriestammene.
Forebygging og kur
Hva blir gjort for å motvirke denne globale trusselen? Den beste måten å få sykdommen under kontroll på er å oppdage og kurere tilfeller av smitte på et tidlig stadium. Dette hjelper ikke bare dem som allerede er syke, men det hindrer også sykdommen i å spre seg til andre.
Hvis tuberkulosen ikke blir behandlet, tar den livet av mer enn halvparten av ofrene. Men med den rette behandling kan den nesten alltid kureres, såfremt den ikke skyldes en bakterie som er resistent mot flere forskjellige medikamenter.
Som vi har vært inne på, krever effektiv behandling at pasienten fullfører hele medisinkuren. I mange tilfeller gjør han ikke det. Hvorfor ikke? Grunnen er at hosten, feberen og de andre symptomene vanligvis forsvinner noen få uker etter at behandlingen er blitt satt i gang. Derfor trekker mange pasienter den slutning at de er kurert, og slutter å ta medikamentene.
For å råde bot på dette problemet støtter WHO programmet DOTS, som står for «directly observed treatment, short-course» (behandling under direkte observasjon, kortvarig kur). Som navnet antyder, overvåker helsearbeidere pasienten for å forvisse seg om at han tar hver dose av medikamentene, i hvert fall de første to månedene av behandlingen. Men det er ikke alltid så lett å gjennomføre dette programmet, ettersom mange av de tuberkuloserammede befinner seg på samfunnets skyggeside. Fordi de ofte lever et turbulent og problemfylt liv — mange er også hjemløse — er det en formidabel utfordring å passe på at de regelmessig tar medikamentene.
Er det da noen utsikter til at denne globale svøpen skal bli endelig overvunnet?
[Ramme på side 5]
Fakta om tuberkulose
Beskrivelse: Tuberkulose er en sykdom som vanligvis angriper og ødelegger lungene, men den kan også spre seg til andre deler av kroppen, særlig hjernen, nyrene og skjelettet.
Symptomer: Lungetuberkulose kan medføre hoste, vekttap, dårlig matlyst, mye nattesvette, slapphet, kortpustethet og brystsmerter.
Hvordan diagnosen kan stilles: En tuberkulinprøve i huden kan vise om en person har vært i kontakt med bakterien. En røntgenundersøkelse av brystet kan avsløre skader på lungene, noe som muligens er et tegn på aktiv tuberkuloseinfeksjon. En laboratorieundersøkelse av pasientens spytt er den mest pålitelige måten å oppdage tuberkelbakterier på.
Hvem som bør la seg teste: De som enten har symptomer på tuberkulose eller gjentatte ganger har hatt nær kontakt med en tuberkulosepasient — særlig i dårlig ventilerte rom.
Vaksinasjon: Det finnes bare én vaksine — kjent som BCG. Den hindrer alvorlig tuberkulose hos barn, men har liten virkning hos ungdommer og voksne. Vaksinasjonen gir i beste fall beskyttelse i omkring 15 år. BCG beskytter bare dem som ikke er smittet; den kan ikke hjelpe dem som allerede har fått smitten i seg.
[Ramme på side 6]
Tuberkulosen og moten
Så rart det enn kan virke, ble tuberkulosen romantisert på 1800-tallet, ettersom folk trodde at symptomene på sykdommen gjorde ofrene mer fintfølende og forbedret deres kunstneriske evner.
Den franske dramatikeren og romanforfatteren Alexandre Dumas beskrev den første delen av 1820-årene i boken Mémoires: «Det var høyeste mote å lide av brystsykdommer; alle hadde tæring [tuberkulose], særlig diktere; det var god tone å dø før man fylte 30 år.»
Den engelske dikteren lord Byron skal ha sagt: «Jeg ville helst dø av tæring . . . for da ville alle damene si: ’Se på den stakkars Byron, så interessant han ser ut som døende!’»
Den amerikanske forfatteren Henry David Thoreau, som antagelig døde av tuberkulose, skrev: «Forfall og sykdom er ofte vakkert, lik . . . tæringens hektiske skjær.»
I en kommentar til tuberkulosens dragende virkning sa en artikkel i den amerikanske legeforenings tidsskrift: «Dette paradoksale svermeriet for sykdommen satte sitt preg på folks smak når det gjaldt mote; kvinner strebet etter et blekt, tandert utseende, brukte hvitaktig sminke og foretrakk tynne kjoler av musselin — noe som minner mye om den effekten anorektisk utseende modeller søker å oppnå i dag.»
[Ramme på side 7]
Er det lett å bli smittet av tuberkulose?
«Det er ikke mulig å gjemme seg for tuberkelbakterien noe sted,» påpeker dr. Arata Kochi, som leder WHOs verdensomspennende program for bekjempelse av tuberkulose. «Hvem som helst kan bli smittet av tuberkulose ved rett og slett å inhalere en tuberkelbakterie som er blitt nyst eller hostet ut i luften. Disse bakteriene kan sveve rundt i luften i timevis, ja i årevis. Vi er alle i faresonen.»
Men for at en person skal pådra seg sykdommen tuberkulose, er det to ting som må skje. For det første må han eller hun få i seg tuberkelbakterien. For det andre må smitten utvikle seg til sykdom.
Selv om det er mulig å bli smittet gjennom flyktig kontakt med en svært smittespredende person, er det mye mer sannsynlig at smitten blir overført gjennom regelmessig kontakt, for eksempel slik kontakt som det er mellom familiemedlemmer som bor trangt.
De bakteriene som en nylig smittet person har pustet inn, formerer seg i brystet. Hos ni av ti personer greier imidlertid immunsystemet å stoppe spredningen av smitten, slik at den smittede ikke blir syk. Men noen ganger kan de slumrende bakteriene våkne til liv hvis immunsystemet blir alvorlig svekket av HIV, sukkersyke, kreftbehandling som innbefatter kjemoterapi, eller andre årsaker.
[Bilderettigheter på side 4]
New Jersey Medical School—National Tuberculosis Center
[Bilde på side 7]
Tuberkelbakterier som blir frigjort av HIV-viruset, er som kobraer som blir sluppet ut av kurver