Tillegg
Jehovas vitner — den kirurgisk/etiske utfordringen
Denne artikkelen er gjengitt med tillatelse av den amerikanske legeforening. Den er hentet fra den amerikanske legeforenings tidsskrift, The Journal of the American Medical Association (JAMA), for 27. november 1981, 246. årgang, nr. 21, sidene 2471, 2472. Copyright 1981: American Medical Association.
Legene står overfor en spesiell utfordring når de skal behandle Jehovas vitner. De som tilhører dette trossamfunnet, kan på grunn av sin dype, religiøse overbevisning ikke ta imot homologt eller autologt fullblod, pakkede røde blodceller, hvite blodceller eller blodplater. Mange vil tillate at det blir gjort bruk av hjerte-lunge-maskin, dialyseapparat eller lignende utstyr (fylt med en væske som er fri for blod) hvis kretsløpet i det forlengede kretsløpssystemet ikke blir avbrutt. Leger og sykepleiere behøver ikke å bekymre seg om ansvaret for dette, for vitnene vil ta de juridiske skritt som kreves for å befri disse for ansvar i forbindelse med en informert nektelse av blod fra deres side. De godtar alternative væsker som ikke inneholder blod. Ved å benytte seg av slike erstatninger og andre fremgangsmåter som krever pinlig nøyaktighet, har leger utført store operasjoner av alle slag på voksne og mindreårige pasienter blant vitnene. Det er blitt utviklet en norm for behandling av slike pasienter som er i samsvar med det prinsipp som går ut på å behandle «hele mennesket». (JAMA 1981; 246: 2471—2472)
LEGENE står overfor et viktig helsespørsmål som utgjør en stadig større utfordring for dem. Det finnes over en halv million Jehovas vitner i De forente stater, og disse nekter blodtransfusjon. Antallet av dem som slutter seg til vitnene, blir stadig større. Selv om mange leger og andre blant personalet på sykehusene tidligere betraktet det at noen nektet blodtransfusjon, som et juridisk problem og gikk rettens vei for å kunne benytte den fremgangsmåte som de mente var medisinsk tilrådelig, viser medisinsk litteratur som er kommet ut i den senere tid, at en bemerkelsesverdig holdningsendring er i ferd med å finne sted. Dette kan være en følge av større erfaring når det gjelder operative inngrep på pasienter med svært lave hemoglobinnivåer, og det kan også vitne om økt forståelse for det juridiske prinsippet om informert samtykke.
Et stort antall elektive kirurgiske inngrep og inngrep ved ulykkestilfelle blir nå foretatt uten blodtransfusjoner på både voksne og mindreårige Jehovas vitner. For en tid siden kom representanter for Jehovas vitner sammen med kirurger og representanter for administrasjonen ved noen av de største sykehusene i landet. Disse møtene økte forståelsen mellom partene og bidrog til å klargjøre spørsmål i forbindelse med blodgjenvinning, transplantasjoner og hvordan en kan unngå medisinsk/juridiske konfrontasjoner.
VITNENES HOLDNING TIL FORSKJELLIGE FORMER FOR TERAPI
Jehovas vitner underkaster seg medisinsk behandling og kirurgiske inngrep. Ja, det finnes i virkeligheten mange leger, også kirurger, blant dem. Men vitnene er dypt religiøse mennesker som mener at de ikke kan ta imot blodoverføring. De begrunner dette med slike skriftsteder som: «Kjøtt med dets sjel — dets blod — skal dere ikke spise» (1. Mosebok 9: 3, 4); «[Dere skal la] blodet renne ut og dekke det til med støv» (3. Mosebok 17: 13, 14); og ’Avhold dere fra utukt og fra det som er kvalt, og fra blod’ (Apostlenes gjerninger 15: 19—21).1
Selv om disse versene ikke inneholder medisinske termer, ser Jehovas vitner det slik at de utelukker overføring av fullblod, pakkede røde blodceller og plasma og også av hvite blodceller og blodplater. Den forståelse vitnene har, gjør det imidlertid ikke helt utelukket at de kan bruke slike ting som albumin, immunglobuliner og hemofile preparater. Den enkelte må selv avgjøre om han kan gjøre bruk av slike preparater.2
Jehovas vitner er av den oppfatning at blod som er blitt fjernet fra kroppen, er noe en skal kvitte seg med. De godtar derfor ikke autolog transfusjon av blod som er lagret på forhånd. Fremgangsmåter i forbindelse med blodfortynning eller med oppsamling av blod under en operasjon som innbefatter lagring av blod, er derfor noe de tar avstand fra. Mange vitner tillater imidlertid bruk av dialyseapparat og hjerte-lunge-maskin (fylt med en væske som er fri for blod) og også peroperativ blodgjenvinning hvor det forlengede kretsløpssystemet er lukket. Legen bør rådføre seg med den enkelte pasient for å få vite hvilken behandling hans eller hennes samvittighet tillater ham eller henne å benytte seg av.2
Jehovas vitner mener ikke at Bibelen sier noe direkte om organtransplantasjoner. Det står derfor til det enkelte vitne å ta stilling til hornhinnetransplantasjoner, nyretransplantasjoner og transplantasjon av annet vev.
MULIG Å FORETA STØRRE OPERASJONER
Selv om mange kirurger har nektet å behandle Jehovas vitner fordi de har ment at vitnenes holdning til bruken av blodprodukter har «bundet legens hender», er det nå mange leger som har valgt å betrakte dette som enda en utfordring til deres dyktighet. Ettersom vitnene ikke har noe å innvende mot kolloide eller krystalloide substituttvæsker og heller ikke mot elektrokauterisering, hypotensiv anestesi3 eller hypotermi, er dette blitt brukt med godt resultat. Hespan,4 injeksjoner av store doser jerndekstran5,6 og «lydskalpellen»7 har vært brukt med hell og er svært lovende, og dette er det ingen innvendinger mot fra et religiøst synspunkt. I den senere tid er det også blitt utviklet en bloderstatning som inneholder fluor (Fluosol-DA). Hvis den viser seg å være trygg å bruke og effektiv,8 vil den også kunne benyttes, ettersom det ikke vil være i strid med vitnenes tro.
I 1977 fortalte Ott og Cooley9 i en rapport om 542 hjerte-karoperasjoner som var blitt foretatt på Jehovas vitner uten at det var blitt overført blod, og de trakk den slutning at denne fremgangsmåten kan benyttes «med en akseptabelt lav risiko». På vår anmodning laget Cooley nylig en statistisk oversikt over 1026 operasjoner, hvorav 22 prosent var utført på mindreårige, og bemerket «at risikoen ved kirurgiske inngrep på pasienter som tilhører gruppen Jehovas vitner, ikke har vært vesentlig større enn når det gjelder andre». Lege Michael E. DeBakey sa likeledes «at i de aller fleste situasjoner [i forbindelse med vitnene] er risikoen ved en operasjon uten bruk av blodtransfusjoner ikke større enn ved operasjoner da vi gjør bruk av blodtransfusjoner» (personlig meddelelse, mars 1981). Legevitenskapelig litteratur inneholder også beretninger om vellykkede større urologiske10 og ortopediske11 operasjoner. Legene G. Dean MacEwen og J. Richard Bowen skriver at operative inngrep i ryggraden «er blitt utført med godt resultat på 20 barn [av Jehovas vitner]» (ikke offentliggjorte data, august 1981). De tilføyer: «Kirurgen må anta et syn som innebærer respekt for pasientens rett til å nekte blodoverføring, men samtidig utføre kirurgiske inngrep på en slik måte at det er trygt for pasienten.»
Herbsman12 forteller om gode resultater, deriblant noen i forbindelse med unge mennesker «med stort traumatisk blodtap». Han kommer inn på at «vitnene er noe uheldig stilt når det gjelder behovet for blod. Men det er ikke desto mindre en kjensgjerning at vi har alternativer til blod». Han nevner at mange kirurger har ment at de ikke har kunnet ta vitner som pasienter av «frykt for rettslige følger», men viser så at en slik frykt ikke er berettiget.
BARN OG DEN RETTSLIGE SIDE AV SAKEN
Jehovas vitner undertegner villig et formular som er laget av den amerikanske legeforening, og som fritar leger og sykehus for ansvar,13 og de fleste vitner har alltid på seg et datert, bevitnet kort som er laget i samråd med de medisinske og rettslige myndigheter. Disse dokumentene er bindende for pasienten (eller hans formynder) og beskytter legene, for høyesterettsdommer Warren Burger hevdet at en påstand om en forsømmelig fremgangsmåte «ville synes å være uten støtte» når et slikt papir var blitt undertegnet. Og J. J. Paris14 skrev om dette i en redegjørelse angående «tvungen medisinsk behandling og religiøs frihet»: «En kommentator som hadde undersøkt litteraturen, sa: ’Jeg har ikke vært i stand til å finne noen støtte for påstanden om at legen vil utsette seg for å bli . . . straffskyldig . . . på grunn av at han har unnlatt å påtvinge en pasient en blodtransfusjon.’ Risikoen for dette synes mer å være et produkt av en fruktbar juridisk hjerne enn en realistisk mulighet.»
Omsorgen for mindreårige er det som vekker størst bekymring, og det resulterer ofte i rettslige tiltak overfor foreldrene i samsvar med bestemmelser om vanskjøtsel av barn. Men riktigheten av slike tiltak blir dratt i tvil av mange leger og advokater som er kjent med saker i forbindelse med Jehovas vitner, og som er overbevist om at vitnene gjør hva de kan for at barna deres skal få god legebehandling. Vitnene ønsker ikke å unndra seg sitt ansvar som foreldre eller å overlate det til en dommer eller en tredje part, og de anmoder derfor inntrengende om at det må bli tatt hensyn til familiens religiøse overbevisning. Dr. A. D. Kelly, tidligere sekretær for den kanadiske legeforening, skrev15 at «foreldre til mindreårige barn og nærmeste pårørende til bevisstløse pasienter har rett til å tolke pasientens vilje. . . . Jeg har ingen beundring for en domstol som samles til en skinnrettergang kl. 2 om natten for å frata foreldrene myndigheten over et barn».
Det sier seg selv at foreldrene bør ha et ord med i laget når deres barn skal behandles, for eksempel når risikofaktorer og mulige fordeler ved et kirurgisk inngrep, stråling eller kjemoterapi skal vurderes. Av moralske grunner som går ut over spørsmålet om risikoen ved en blodoverføring,16 ber foreldre blant vitnene om at det må bli gjort bruk av behandlingsmåter som ikke er i strid med deres religiøse overbevisning. Dette er i samsvar med den legevitenskapelige grunnsetning som går ut på å behandle «hele mennesket» og ikke unnlate å ta hensyn til den varige psykososiale skade som kan bli følgen av å påtvinge en familie en behandlingsmåte som er i strid med dens grunnleggende trosoppfatninger. Store sykehus rundt om i landet som har erfaring med Jehovas vitner, er nå ofte villige til å ta imot pasienter fra institusjoner som er uvillige til å behandle vitnene. Dette gjelder også barn.
DEN UTFORDRING LEGEN BLIR STILT OVERFOR
Det er forståelig at det å behandle Jehovas vitner kan virke som et dilemma for legen, som er innstilt på å bevare sine pasienters liv og helse ved å benytte alle de fremgangsmåter han har til rådighet. I en innledende artikkel til en serie artikler om store operasjoner på Jehovas vitner sa Harvey:17 «Jeg finner trosoppfatninger som griper forstyrrende inn i mitt arbeid, irriterende.» Men han tilføyde: «Vi har kanskje altfor lett for å glemme at kirurgi er et håndverk som er avhengig av enkeltindividers personlige teknikk. Teknikken kan forbedres.»
Professor Bolooki18 noterte seg en foruroligende melding om at et av de største akuttsykehusene i Dade fylke i Florida hadde «for vane å nekte å behandle» vitnene. Han pekte på at «de fleste kirurgiske inngrep i forbindelse med denne gruppen av pasienter er forbundet med mindre risiko enn vanlig». Han tilføyde: «Selv om kirurgene kanskje føler at de blir berøvet et av den moderne legevitenskaps hjelpemidler . . . er jeg overbevist om at de ved å operere disse pasientene vil lære en god del.»
I stedet for å betrakte pasienter som er Jehovas vitner, som et problem er det nå stadig flere leger som betrakter situasjonen som en medisinsk utfordring. I sine forsøk på å møte utfordringen har de utviklet en bestemt fremgangsmåte når det gjelder denne gruppen av pasienter, som blir antatt ved en rekke sykehus rundt om i landet. Disse legene gir samtidig pasienten en behandling som er til beste for hele mennesket. Som Gardner og andre19 bemerker: «Hvem ville ha gagn av at pasienten blir helbredet for sin fysiske sykdom, hvis det åndelige liv med Gud ut fra hans synspunkt blir brakt i fare, slik at resultatet blir et liv som er meningsløst og kanskje verre enn selv døden?»
Vitnene er klar over at deres faste overbevisning kan synes å innebære en større risiko medisinsk sett, og at den kan gjøre behandlingen av dem mer komplisert. Som regel viser de derfor uvanlig stor verdsettelse av den behandling de får. De har ikke bare en sterk tro og et sterkt ønske om å leve, men de samarbeider også villig med legene og sykehuspersonalet for øvrig. Pasient og lege står på den måten overfor en felles utfordring.
HENVISNINGER
2. Vakttårnet for 1978; 99. årgang (1. november), sidene 22—24.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978; 239: 181.
4. Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981; 23: 16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL: Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980; 243: 1726—1731.
6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980; 2: 647—654.
7. Fuerst ML: ’Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981; 22: 1, 30.
8. Gonzáles ER: The saga of ’artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980; 243: 719—724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977; 238: 1256—1258.
10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972; 72: 2524—2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980; 2: 655—658.
12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980; 12: 73—76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976: 83.
14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975; 10: 1—35.
15. Kelly AD: Aequanimitas. Can Med Assoc J 1967; 96: 432.
16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981; 245: 1120.
17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980; 2: 629.
18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981; 51: 25—26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976; 76: 765—766.