Świadkowie Jehowy — wyzwanie natury chirurgiczno-etycznej
Za zgodą Amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy artykuł ten przedrukowujemy z The Journal of the American Medical Association (JAMA), wyd. z 27 listopada 1981, t. 246, nr 21, s. 2471, 2472; Copyright 1981, American Medical Association. Został on przygotowany przez działy medyczny i naukowy Watchtower Bible and Tract Society, Brooklyn, New York.
● Lekarze leczący Świadków Jehowy stają wobec specyficznego problemu. Członkowie tego wyznania kierując się głębokimi przekonaniami religijnymi odmawiają przyjmowania zarówno cudzej, jak też własnej pełnej krwi, krwinek czerwonych, białych i płytkowych. Wielu z nich wyraża zgodę na zastosowanie sztucznego płuco-serca, sztucznej nerki lub innej aparatury tego rodzaju, jeżeli do jej rozruchu użyje się płynu niekrwiopochodnego i nie przerwie krążenia pozaustrojowego. Personel medyczny nie potrzebuje się obawiać konsekwencji prawnych, ponieważ Świadkowie Jehowy podejmują odpowiednie kroki, aby przyjąć na siebie odpowiedzialność za skutki wynikające z odmowy przyjęcia krwi. Zgadzają się też na przetoczenie im płynów krwiozastępczych. Stosując te płyny, jak również szczegółowo przemyślane metody postępowania, lekarze dokonują różnych poważnych zabiegów chirurgicznych na dorosłych i nieletnich Świadkach Jehowy. W leczeniu takich pacjentów rozpowszechniają się metody zgodne z zasadą leczenia „całego człowieka” (JAMA 1981; 246:2471, 2472).
LEKARZE są coraz częściej zmuszeni zająć stanowisko w niebagatelnej medycznej kwestii spornej. W Stanach Zjednoczonych żyje ponad pół miliona Świadków Jehowy. Ludzie ci nie wyrażają zgody na przetoczenie im krwi. Liczba Świadków i ich sympatyków stale wzrasta. Dawniej wielu lekarzy i pracowników administracji szpitalnej uważało odmowę przyjęcia transfuzji krwi za zagadnienie prawne i dlatego występowali do sądu o wydanie postanowienia umożliwiającego im zastosowanie leczenia, które ich zdaniem byłoby uzasadnione z lekarskiego punktu widzenia. Ostatnio jednak w publikacjach medycznych wskazuje się na zachodzącą w tej dziedzinie godną uwagi zmianę poglądów. Być może należy to przypisać zarówno większemu doświadczeniu w operowaniu pacjentów z bardzo niskim poziomem hemoglobiny, jak i wzrastającej świadomości konsekwencji prawnych.
Obecnie w bardzo wielu wybranych przypadkach chirurgicznych i traumatycznych stosuje się u dorosłych i nieletnich Świadków dobrze opanowaną technikę zabiegów bez transfuzji krwi. Niedawno przedstawiciele Świadków Jehowy spotkali się w kilku największych ośrodkach medycznych w kraju z chirurgami i przedstawicielami personelu administracyjnego. Rozmowy te ułatwiły wzajemne zrozumienie się i wyjaśnienie różnych kwestii związanych z przetaczaniem krwi, transplantacjami i unikaniem konfrontacji natury medyczno-prawnej.
STANOWISKO ŚWIADKÓW
Świadkowie Jehowy godzą się na leczenie i zabiegi chirurgiczne. Jest wśród nich sporo lekarzy, w tym także chirurgów. Niemniej, jako ludzie głęboko religijni, wierzą, że nie wolno im przyjmować transfuzji krwi, bo byłoby to sprzeczne z takimi wersetami biblijnymi, jak na przykład: „Ciała z duszą jego — krwią jego — nie jedzcie” (Rodz. 9:3, 4); „[Macie] wylać jego krew i przykryć ją prochem” (Kapł. 17:13, 14); Powstrzymujcie się od „rozpusty, tego, co uduszone, i od krwi” (Dzieje 15:19-21).1
Co prawda wersety te nie zawierają terminów medycznych, ale w przekonaniu Świadków Jehowy zakazują przetaczania zarówno pełnej krwi, jak i podawania jej składników: krwinek czerwonych, plazmy, krwinek białych i płytkowych. Poglądy religijne Świadków nie wykluczają jednak całkowicie używania takich komponentów, jak albuminy, immunoglobuliny i czynniki krzepnięcia krwi. Każdy Świadek musi sam zadecydować, czy zechce je przyjąć.2
Świadkowie wierzą, iż krew po opuszczeniu organizmu musi być usunięta, i dlatego nie wyrażają zgody na przetoczenie krwi autologicznej, czyli przetoczenie własnej krwi oddanej wcześniej na przechowanie. Metody zbierania krwi wysączonej w trakcie operacji i wprowadzania jej do krwiobiegu oraz rozcieńczenie krwi w związku z ponownym jej wykorzystaniem są dla nich nie do przyjęcia. Wielu Świadków nie ma jednak zastrzeżeń co do zastosowania takich aparatów, jak sztuczna nerka i sztuczne płuco-serce (wypełnionych płynem niekrwiopochodnym), jeżeli nie używa się przy tym dodatkowej krwi i jeżeli krwiobieg pozaustrojowy nie zostanie przerwany; za każdym razem lekarz powinien sprawdzić, co pacjentowi nakazuje jego sumienie.2
Zdaniem Świadków Biblia nie wypowiada się bezpośrednio w sprawie przeszczepiania rozmaitych organów, toteż decyzję co do transplantacji rogówki, nerki lub innych narządów musi powziąć każdy z nich sam.
MOŻLIWOŚĆ DOKONYWANIA WIELKICH ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH
Chociaż chirurdzy nieraz już odmawiali leczenia Świadków ze względu na ich stanowisko w kwestii stosowania produktów krwi, które zdawało się „wiązać lekarzom ręce”, to jednak obecnie wielu z nich uważa, iż chodzi tu po prostu o dodatkową trudność stanowiącą swego rodzaju wyzwanie dla ich umiejętności i doświadczenia. Ponieważ Świadkowie nie mają zastrzeżeń przeciw koloidalnym lub krystaloidalnym płynom zastępczym ani przeciw przyżeganiu prądem elektrycznym, hipotensywnej anestezji3 czy hipotermii, więc z powodzeniem się z tego korzysta. Stosowanie obecnie i w przyszłości hydroksyetylowanej skrobi4 (HES), dożylne wstrzykiwanie dużych dawek żelaza z dekstranem5,6 i posługiwanie się „skalpelem ultradźwiękowym”7 jest wielce obiecujące i nie budzi zastrzeżeń religijnych, a gdyby nowo wynaleziony preparat fluoropochodny (Fluosol-DA) okazał się bezpiecznym i skutecznym środkiem krwiozastępczym,8 używanie go nie będzie sprzeczne z poglądami religijnymi Świadków.
W roku 1977 D.A. Ott i D.A. Cooley9 napisali o 542 operacjach sercowonaczyniowych, których dokonano na Świadkach bez przetaczania krwi, i doszli do wniosku, że związane z nimi ryzyko jest „dopuszczalne”. Na naszą prośbę D.A. Cooley prześledził niedawno statystykę 1026 operacji, z których 22% dokonano na dzieciach, i doszedł do wniosku, że „ryzyko operacji na pacjentach będących Świadkami Jehowy w zasadzie nie jest większe niż u pozostałych pacjentów”. Również dr med. Michael E. DeBakey oświadczył, że „w znacznej większości przypadków [gdy pacjentami są Świadkowie] ryzyko operacji bez przetoczenia krwi nie jest większe niż u pacjentów, którym przetacza się krew” (informacja podana osobiście w marcu 1981). W różnych publikacjach spotyka się też wzmianki o udanych poważniejszych operacjach urologicznych10 i ortopedycznych11. Dr med. G. Dean MacEwen oraz dr med. J. Richard Bowen napisali, że zabiegu zespalania tylnej części kręgów „dokonano pomyślnie u 20 małoletnich [Świadków]” (dane nie opublikowane, sierpień 1981). Poza tym dodali następującą uwagę: „Chirurg musi się zdobyć na filozofię uznawania zasady poszanowania prawa pacjenta do nieprzyjmowania transfuzji krwi, a mimo to dokonywać zabiegów w sposób zapewniający pacjentowi bezpieczeństwo”.
H. Herbsman12 donosi o sukcesach w licznych wypadkach (także wtedy, gdy pacjentami byli nieletni) „znacznego upływu krwi wskutek doznanych obrażeń”. Przyznaje, że „Świadkowie są w nieco gorszej sytuacji, gdy potrzebna jest krew. Niemniej jest rzeczą całkiem oczywistą, że zamiast przetaczania krwi możemy zastosować inne środki”. Ponieważ zauważył, iż wielu chirurgów wzbrania się przyjmować Świadków jako pacjentów z „obawy przed konsekwencjami prawnymi”, pisze, iż taki niepokój jest bezpodstawny.
SKRUPUŁY PRAWNE, GDY PACJENTAMI SĄ NIELETNI
Świadkowie Jehowy chętnie podpisują zredagowane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy pismo uwalniające lekarzy i szpital od odpowiedzialności,13 a poza tym większość z nich nosi przy sobie opatrzone datą i podpisane przez dwóch świadków Oświadczenie dla Służby Zdrowia przygotowane w porozumieniu ze specjalistami w dziedzinie medycyny i prawa. Dokumenty te są wiążące dla pacjenta (lub jego krewnych), a dla lekarzy stanowią ochronę, ponieważ według wypowiedzi sędziego Warrena Burgera po podpisaniu takiego oświadczenia wszczęcie dochodzenia z powodu domniemanego zaniedbania ze strony lekarza „byłoby bezzasadne”. Również J.J. Paris14 napisał w swej analizie „przymusowego leczenia medycznego a wolności religijnej”: „Po przewertowaniu odnośnej literatury pewien komentator oświadczył: ‛Nie udało mi się znaleźć żadnych podstaw do twierdzenia, że lekarz, który nie podaje krwi wbrew woli pacjenta, naraża się na odpowiedzialność karną’. Takie ryzyko należałoby uznać raczej za wytwór bujnej fantazji prawniczej niż za rzeczywistą ewentualność.
Największym problemem jest odpowiedzialność za nieletnich. W rezultacie często wszczyna się postępowanie sądowe przeciw rodzicom, zarzucając im, że nie sprawują należytej opieki nad dzieckiem. Takie poczynania spotykają się jednakże z krytyką wielu lekarzy i prawników, którzy się zapoznali z takimi wypadkami i wierzą, że rodzice będący Świadkami Jehowy starają się zapewnić swym dzieciom dobrą opiekę lekarską. Świadkowie nie próbują się uchylać od odpowiedzialności rodzicielskiej ani przerzucić jej na sędziego lub kogoś innego i dlatego żądają uwzględniania respektowanych w ich rodzinie zasad religijnych. Były sekretarz Kanadyjskiego Związku Lekarzy dr A.D. Kelly pisze,15 że „rodzice nieletnich, jak również najbliżsi krewni nieprzytomnych pacjentów mają prawo przedstawić wolę pacjenta. (...) Nie jestem zachwycony posiedzeniem sądu zwołanego o godzinie 2.00 w nocy, aby wyrwać dziecko spod opieki rodziców”.
Jest rzeczą całkiem zrozumiałą, że rodzice mają coś do powiedzenia w sprawie leczenia swych dzieci, jeśli na przykład trzeba wziąć pod uwagę przypuszczalne ryzyko i korzyści związane z operacją, napromieniowywaniem czy chemoterapią. Z przyczyn moralnych wykraczających poza kwestię ryzyka transfuzji16 Świadkowie proszą o takie leczenie dziecka, które by nie budziło ich zastrzeżeń pod względem religijnym. Harmonizuje to z upowszechniającą się w medycynie zasadą leczenia „całego człowieka”, uwzględniającą ewentualność wyrządzenia trwałej szkody psychicznej i społecznej wskutek narzucenia pacjentowi procedury pogwałcającej podstawowe wierzenia rodziny. Obecnie w dużych ośrodkach całego kraju, gdzie personel nabrał doświadczenia w leczeniu Świadków, często przyjmuje się pacjentów — w tym nawet dzieci — przewiezionych z instytucji, które nie chcą ich leczyć.
WYZWANIE RZUCONE LEKARZOM
Jest rzeczą zrozumiałą, że leczenie Świadków Jehowy zdaje się stawiać przed dylematem lekarza, który czuje się obowiązany chronić życie i zdrowie z zastosowaniem wszelkich dostępnych środków. We wstępie do serii artykułów na temat poważniejszych operacji dokonanych na Świadkach Jehowy J.P. Harvey17 przyznał: „Irytują mnie te wierzenia, które mogą przeszkadzać mi w pracy”. Dodał jednak: „Chyba zbyt łatwo zapominamy, że chirurgia jest sztuką uzależnioną od osobistych umiejętności. A umiejętności można rozwijać”.
Profesor Bolooki18 zwrócił uwagę na pewne niepokojące doniesienie, z którego wynika, że w jednym z największych szpitali urazowych w Dade County na Florydzie „z góry odmawia się leczenia” Świadków. Podkreślił, iż „w tej grupie pacjentów ryzyko w większości zabiegów chirurgicznych jest mniejsze niż zwykle”, po czym dodał: „Chociaż chirurdzy mogą sądzić, że pozbawia się ich narzędzi współczesnej medycyny (...), to jednak jestem przekonany, iż operując tych pacjentów, niejednego się nauczą”.
Zamiast uważać leczenie pacjenta będącego Świadkiem Jehowy za poważny problem, coraz więcej lekarzy dostrzega w tej sytuacji wyzwanie rzucone medycynie. Aby sprostać temu wyzwaniu, wypracowali dla tej grupy pacjentów metody działania akceptowane w licznych ośrodkach zdrowia w całym kraju. Lekarze ci zapewniają tym samym opiekę najlepszą dla pacjenta pod każdym względem. W książce napisanej przez B. Gardnera19 i innych czytamy: „Kto odniósłby z tego jakąś korzyść, gdyby uleczono cielesną chorobę pacjenta, ale w jego odczuciu narażono by na szwank jego duchową więź z Bogiem, przez co jego życie straciłoby sens i być może byłoby gorsze niż śmierć?”
Świadkowie rozumieją, że z medycznego punktu widzenia ich zdecydowane obstawanie przy swoich przekonaniach zdaje się zwiększać ryzyko i komplikować leczenie. Dlatego na ogół są nadzwyczaj wdzięczni za opiekę, którą się ich otacza. Oprócz przejawiania istotnych zalet, jakimi są umiłowanie życia i głęboka wiara, chętnie współpracują z lekarzami i personelem szpitala. A zatem w obliczu tego szczególnego wyzwania stają wspólnie zarówno pacjent, jak i lekarz.
Źródła
1. „Świadkowie Jehowy a kwestia krwi”, broszura wydana przez Towarzystwo Strażnica w roku 1977, s. 1-36.
2. „Strażnica” nr 5/C, s. 21-24.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. „JAMA”, 1978; tom 239:181.
4. Hetastarch (Hespan) — a new plasma exspander. „Med Lett Drugs Ther”, 1981; 23:16.
5. R.D. Hamstra, M.H. Block, A.L. Schocket: Intravenous iron dextran in clinical medicine. „JAMA”, 1980; 243:1726-1731.
6. R. Lapin: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. „Contemp Orthop”, 1980; 2:647-654.
7. M.L. Fuerst: ‛Sonic scalpel’ spares vessels. „Med Trib”, 1981; 22:1, 30.
8. E.R. Gonzales: The saga of ‛artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. „JAMA”, 1980; 243:719-724.
9. D.A. Ott, D.A. Cooley; Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. „JAMA”, 1977; 238:1256-1258.
10. P.R. Roen, F. Velcek: Extensive urologic surgery without blood transfusion. „NY State J. Med”. 1972; 72:2524-2527.
11. C.L. Nelson, K. Martin, N. Lawson, et al: Total hip replacement without transfusion. „Contemp Orthop”, 1980; 2:655-658.
12. H. Herbsman: Treating the Jehovah’s Witness. „Emerg Med”. 1980; 12:73-76.
13. „Medicolegal Forms With Legal Analysis”. Chicago, American Medical Association, 1976; s.83.
14. J.J. Paris: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? „Univ San Francisco Law Rev”, 1975; 10:1-35.
15. A.D. Kelly: Aequanimitas. „Can Med Assoc J”, 1967: 96:432.
16. J. Kolins: Fatalities from blood transfusion. „JAMA”, 1980; 245:1120.
17. J.P. Harvey: A question of oraftsmanship. „Contemp Orthop”. 1980; 2-629.
18. H. Bolooki: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. „Miami Med”, 1981; 51:25, 26.
19. B. Gardner, J. Bivona, A. Alfonso et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. „NY State J. Med”. 1967; 76:765, 766.