Rh faktor a vy

HRDÝ otec sa šťastne pozerá na svoje novonarodené dieťa, ktoré pokojne spí v matkinom náručí. Noc v pôrodnej sále sa zdala dlhá, ale teraz je to už všetko minulosť. Prichádza lekár, aby skontroloval svojich pacientov a všetkým zablahoželal. „Je tu ešte jedna, skutočne celkom bežná vec,“ hovorí.

Matkina krv je Rh negatívna a skúška ukázala, že krv dieťaťa je Rh pozitívna, takže matka by mala dostať imunizačnú injekciu. „Je to celkom obyčajná injekcia vyrobená z ľudských protilátok, no je dosť dôležitá,“ uisťuje ich lekár, „to len aby sa predišlo komplikáciám pri budúcich tehotenstvách.“

Hoci lekár môže považovať túto injekciu za bežnú, to, že ju spomenul, a možné „komplikácie“ vyvolávajú v mysli znepokojených rodičov rad otázok. Čo vlastne táto injekcia spôsobí? Nakoľko je potrebná? Čo by sa stalo, keby ju rodičia odmietli? Pre kresťanov sa tu vynára ďalšia otázka. Keďže Biblia hovorí ‚zdržiavajte sa krvi‘, môže kresťan s čistým svedomím prijať injekciu, ktorá obsahuje ľudské protilátky získané z krvi niekoho iného? — Skutky 15:20, 29.

História Rh problému

Už pred desaťročiami vedci zistili, že ľudská krv obsahuje veľa faktorov alebo antigénov, ktoré spôsobujú, že krv každého človeka je jedinečná. Časom sa dozvedeli, že keď sa krv jedného človeka dostane do kontaktu s krvou iného človeka, väčšinu zdravotných problémov zapríčiňujú dva systémy antigénov v červených krvinkách. Jeden z týchto antigénov sa označuje „AB0“, druhý sa označuje „Rh“. Krátky prehľad Rh systému nám pomôže zodpovedať dôležité otázky, ktoré zaujímajú týchto znepokojených rodičov a ktoré možno zaujímajú aj vás.

Roku 1939 lekári zverejnili záhadný prípad 25-ročnej ženy, ktorej druhé dieťa zomrelo počas tehotenstva. Po narodení mŕtveho dieťaťa žena dostala transfúziu krvi, pričom nasledovala prudká reakcia, hoci krv pochádzala od jej manžela, a čo sa týka antigénov AB0, bola zjavne zlučiteľná s jej krvou. Lekári si neskôr domysleli, že nejaký neznámy faktor z krvi prvého dieťaťa sa zmiešal s jej krvou, „senzibilizoval“ jej krv a zapríčinil u nej reakciu na manželovu krv a spôsobil stratu druhého dieťaťa.

Tento neznámy faktor bol neskôr objavený pomocou pokusov na opiciach druhu Maccacus rhesus, a preto bol označený ako „Rh faktor“. Tento krvný faktor bol v šesťdesiatych rokoch predmetom intenzívneho lekárskeho záujmu, lebo sa zistilo, že je príčinou dosť bežnej a často tragickej choroby dojčiat nazvanej fetálna erytroblastóza. Keď lekári skúmali Rh faktor a túto chorobu, odvíjal sa v oblasti medicíny vzrušujúci príbeh.

Rh, genetika a choré deti

Väčšinu ľudí to dojme, keď je novorodeniatko vážne choré alebo zomrie. Už len pohľad na choré dieťa alebo na dieťa v nebezpečenstve je pre mnohých ťažký a výnimkou nie sú ani lekári. A ďalšie dva podnety prispeli k tomu, že tento smrtiaci Rh faktor sa stal predmetom zvláštneho záujmu lekárov.

Prvým podnetom bolo to, že lekári začali chápať charakter choroby a porozumeli, ako je Rh faktor zapojený do ochorenia a úmrtia. Rh faktor sa nachádza v červených krvinkách u 85 až 95 percent ľudí, u mužov i u žien. Tí sú označení ako „Rh pozitívni“. Ostatných 5 až 15 percent bez tohto faktoru sú označení ako „Rh negatívni“. Keď je Rh negatívny jedinec vystavený pôsobeniu krvi Rh pozitívnej osoby, môže začať vytvárať molekuly nazývané protilátky, ktoré ničia Rh pozitívnu krv.

To je skutočne bežná, normálna reakcia imunitného systému organizmu, ktorou odráža cudzích votrelcov. Problém nastáva vtedy, keď má Rh negatívna matka dieťa, ktoré zdedí krv po Rh pozitívnom otcovi. Keď placenta pracuje dokonale a krv dieťaťa je oddelená od matkinej krvi, nepredstavuje to nijaký problém. (Porovnaj Žalm 139:13.) Ale keďže naše telá sú nedokonalé, niekedy môže malé množstvo krvi dieťaťa presiaknuť cez placentu a prísť do kontaktu s krvou matky. Občas sa to stáva pri niektorých lekárskych zákrokoch, napríklad pri amniocentéze (odobratie vzorky tekutiny z plodového vaku, ktorá obklopuje vyvíjajúce sa dieťa). Niekedy sa môže trocha krvi dieťaťa zmiešať s krvou matky pri pôrode. Nech je už príčinou čokoľvek, matka sa môže senzibilizovať a vytvárať protilátky proti Rh pozitívnej krvi.

Predstavte si problém, ku ktorému tak dochádza. Od chvíle, keď sa u matky začnú vytvárať také protilátky, všetky ďalšie deti sú ohrozené, ak by zdedili krv po Rh pozitívnom otcovi. To preto, že matka má teraz protilátky proti Rh pozitívnej krvi.

Niektoré protilátky normálne prejdú placentou. To je dobré, lebo tak sa všetky deti prostredníctvom svojej matky narodia s určitým stupňom dočasnej prirodzenej imunity. Pri chorobe, ktorú vyvoláva Rh faktor, však senzibilizované matkine Rh protilátky prejdú placentou a napadnú Rh pozitívnu krv dieťaťa. Veľmi zriedkavo to postihuje prvé dieťa, no častejšie hociktoré ďalšie dieťa. Zapríčiňuje to chorobu nazývanú hemolytická choroba novorodencov (ak je poškodenie vážne, fetálnu erytroblastózu).

Je veľa spôsobov, ako zvládnuť túto chorobu, často však, ako uvidíme, je úspech iba čiastočný. Zamerajme sa teraz na jednu medicinálnu stránku problému — možné spôsoby prevencie.

Prelom v prevencii

Možno si spomínate, že boli dva podnety, prečo táto choroba lekárov natoľko aktivizovala. Prvým podnetom bolo to, že mechanizmus choroby sa stal známym a pochopiteľným. Čo bolo druhým podnetom?

Ten vyšiel najavo roku 1968. Po rokoch výskumu a po frustrujúcich pokusoch lekárov liečiť tieto veľmi choré deti, keď úspech bol iba čiastočný, bola vyvinutá imunizácia, ktorá bola účinná pri predchádzaní problému „Rh detí“. To bola dobrá správa. Ale ako imunizácia pôsobila?

Spomeňme si, že problém s Rh faktorom (u druhého a ďalších Rh pozitívnych detí) vznikol, keď krv prvého dieťaťa „presiakla“ do krvného obehu Rh negatívnej matky a spôsobila u nej vytváranie protilátok. Mohol by existovať spôsob, ako zachytiť červené krvinky dieťaťa, ktoré sa dostali do matkinho obehu, skôr než by mali možnosť ju senzibilizovať?

Vyvinutou metódou bola imunizačná injekcia pre matku nazvaná imunoglobulín anti-Rh čiže RhIG, známa v niektorých krajinách pod rôznymi obchodnými názvami, napríklad RhoGAM a Rhesonativ. Pozostáva z protilátok proti Rh pozitívnemu antigénu. Ako presne účinkuje, je zložité a dokonca nejasné, ale zdá sa, že v podstate asi nasledujúcim spôsobom:

Keď je podozrenie, že Rh negatívna matka bola vystavená pôsobeniu Rh pozitívnej krvi, napríklad po pôrode Rh pozitívneho dieťaťa, matka dostane injekciu imunoglobulínu anti-Rh. Tieto protilátky rýchle zaútočia na presakujúce Rh pozitívne červené krvinky z dieťaťa a zničia ich skôr, než môžu senzibilizovať matku. To účinne vylúči nebezpečenstvo pre ďalšie dieťa, pretože sa u matky už nevytvárajú nijaké protilátky proti Rh pozitívnej krvi. Skutočnou výhodou, ktorú v tom lekári vidia, je, že to slúži na predchádzanie chorobe, namiesto toho, aby ju museli liečiť, keď vznikne.

Teoreticky to znie dobre; je to však účinné? Zrejme áno. V jednej krajine, v Spojených štátoch, klesol v sedemdesiatych rokoch výskyt hemolytickej choroby novorodencov spôsobenej Rh inkompatibilitou o 65 percent. Hoci k tomu mohli prispieť aj mnohé iné činitele, 60 až 70 percent tohto poklesu možno pripísať aplikovaniu imunoglobulínu anti-Rh. V jednej kanadskej provincii klesol počet detí zomierajúcich na hemolytickú chorobu novorodencov spôsobovanú Rh inkompatibilitou z 29 v roku 1964 na 1 v období od roku 1974 do roku 1975. Lekárska komunita v tom videla potvrdenie zásady „Predchádzať je lepšie ako liečiť“. S týmito základnými znalosťami môžeme uvažovať o niektorých konkrétnych otázkach, ktoré často vznikajú vo veci Rh inkompatibility.

Aké je riziko, že budem mať v tehotenstve problémy s Rh faktorom?

Jednoduchou krvnou skúškou možno určiť druh Rh faktoru krvi matky a otca; zhruba v jednom zo siedmich manželstiev je žena Rh negatívna a muž Rh pozitívny. Zloženie otcovho genetického vybavenia znižuje celkové riziko približne na 10 percent.a

To sú však iba celkové štatistiky obyvateľstva. Ak ste Rh negatívna a váš manžel je Rh pozitívny, je u vás buď 50-percentný, alebo 100-percentný predpoklad, že budete mať Rh pozitívne dieťa, pričom záleží na genetickom vybavení vášho manžela.b (Nejestvuje nijaký presný spôsob na určenie genetiky manžela, práve tak ako zatiaľ nie je nijaký jednoduchý test na určenie toho, či dieťa v maternici je Rh pozitívne.)

U Rh negatívnej matky, ktorá nosí Rh pozitívne dieťa, je pri každom tehotenstve 16-percentný predpoklad, že bude senzibilizovaná, a tak budú nasledujúce tehotenstvá spojené s rizikom. To je pravdaže iba priemer. S výnimkou prípadu, že by matka dostala transfúziu krvi alebo inak prišla do styku s krvou, prvé dieťa obyčajne nebýva vystavené riziku hemolytickej choroby novorodencov. Po prvom dieťati je v každom ďalšom prípade skutočne ťažko predvídať riziko. Niektorá žena môže byť pri prvom Rh pozitívnom dieťati senzibilizovaná. Iná môže mať päť alebo aj viac Rh pozitívnych detí a nikdy nie je senzibilizovaná. Keď je matka senzibilizovaná, riziko úmrtia každého ďalšieho Rh pozitívneho zárodku je 30-percentné a nemení sa ani s dĺžkou intervalu medzi tehotenstvami. Nemožno to teda brať na ľahkú váhu.

Môže mi laboratórne vyšetrenie v tehotenstve ukázať, či môjmu dieťaťu hrozí nebezpečenstvo?

Do určitej miery áno. Hladinu protilátok v matkinej krvi možno v tehotenstve zmerať, a tak zistiť, či sa u nej vytvárajú protilátky proti krvi dieťaťa. Pomocou môže byť aj amniocentéza, ktorou sa zistí, či je krv dieťaťa ničená a dieťa je v nebezpečenstve. Samotná amniocentéza však niekedy môže vyvolať určité komplikácie, a preto je potrebná opatrnosť, či ju podstúpiť.

Má injekcia imunoglobulínu anti-Rh vedľajšie účinky?

O jej použití v tehotenstve pretrvávajú nejaké polemiky, a to pre možné imunologické poškodenie vyvíjajúceho sa zárodku. No väčšina odborníkov usudzuje, že imunizácia je relatívne bezpečná tak pre matku, ako i pre dieťa, ktoré sa v nej vyvíja.

Ako často by som podľa názoru lekárov mala dostať túto injekciu?

Odborníci hovoria, že injekcia by sa mala podať krátko po tom, ako nastala situácia, keď do krvného obehu Rh negatívnej ženy môže vniknúť Rh pozitívna krv. V súčasnosti sa teda odporúča dať žene injekciu do 72 hodín po narodení dieťaťa, keď sa zistí, že krv dieťaťa je Rh pozitívna. Rovnaké odporúčanie platí pre amniocentézu alebo potrat.

Keďže štúdie ukázali, že malé množstvo krvi dieťaťa môže počas normálneho tehotenstva vniknúť do krvného obehu matky, niektorí lekári odporúčajú injekciu po 28 týždňoch tehotenstva, aby sa predišlo senzibilizácii. Aj v takom prípade by sa injekcia odporúčala opäť po narodení dieťaťa.

Existuje nejaká liečba, keď už raz dieťa dostalo hemolytickú chorobu novorodencov?

Áno. Hoci hemolytická choroba novorodencov je vážne ochorenie, jestvujú doklady podporujúce liečbu, ku ktorej nepatrí výmenná transfúzia u dieťaťa. Najobávanejšou komplikáciou pri tejto chorobe je vytváranie chemickej látky nazvanej bilirubín, ktorá je výsledkom rozpadu červených krviniek. Tak vzniká žltačka a v niektorých prípadoch môže zapríčiniť poškodenie orgánov dieťaťa. (Mierna žltačka môže vzniknúť vtedy, keď je AB0 neznášanlivosť medzi krvou matky a dieťaťa, ale táto žltačka obyčajne nie je taká vážna.)

Niekoľko rokov si lekári mysleli, že istý stupeň žltačky je u týchto detí dôvodom na výmennú transfúziu, ale ďalší výskum viedol k rôznym alternatívnym spôsobom liečby. Predčasný pôrod alebo cisársky rez, fototerapia (ožarovanie tzv. modrým svetlom) a lieky, napríklad fenobarbital, aktívne uhlie a iné spôsoby liečby sa dokázali ako prospešné a výrazne znížili tlak podať transfúziu. Niektoré posledné správy v skutočnosti poukazujú na neúčinnosť a dokonca na nebezpečenstvo výmenných transfúzií u detí s hemolytickou chorobou. — Pozri rámček na strane 26.

Vyskytujú sa však mimoriadne prípady, keď lekári trvajú na tom, že jedinou prijateľnou liečbou je výmenná transfúzia. Preto si niektorí rodičia myslia, že je lepšie vyhnúť sa celému problému injekciou, ktorou sa predíde ochoreniu, a tým aj žltačke.

Vyrába sa injekcia imunoglobulínu anti-Rh z krvi?

Áno. Protilátky, ktoré obsahuje injekcia, sa získavajú z krvi osôb, ktoré boli imunizované alebo senzibilizované na Rh faktor. V budúcnosti bude možno dostupný imunoglobulín anti-Rh ako výsledok genetického inžinierstva, ktorý by sa nevyrábal z krvi.

Môže kresťan prijať s čistým svedomím imunoglobulín anti-Rh?

Problém, ktorý to predstavuje, je možné zneužitie krvi. Písma dosť dôrazne zakazujú jedenie alebo iné zneužívanie krvi. (3. Mojžišova 17:11, 12; Skutky 15:28, 29) Keďže imunoglobulín anti-Rh sa vyrába z krvi, bolo by prestúpením biblického príkazu zdržiavať sa krvi, keby kresťanská žena prijala túto injekciu?

Tento časopis a náš druhý časopis Strážna veža už o tejto veci zhodne písali.c Všimli sme si, že pri každom tehotenstve protilátky voľne prechádzajú placentou medzi matkou a dieťaťom. Preto niektorí kresťania usúdili, že sa im nezdá prestúpením biblického zákona prijať injekciu z protilátok, ako je imunoglobulín anti-Rh, keďže tento proces je v podstate obdobou toho, k čomu dochádza prirodzenou cestou.

Rozhodnutie, či prijať imunoglobulín anti-Rh, však nakoniec zostáva vecou každej kresťanskej dvojice, aby sa rozhodla podľa svojho svedomia. Keď sa však manžel a manželka, ktorí stoja pred problémom Rh faktoru, rozhodnú neprijať injekciu imunoglobulínu anti-Rh, i keď je lekársky odporučená, budú musieť byť ochotní prijať riziko, že ďalšie dieťa bude vážne postihnuté chorobou, ktorej sa možno dalo predísť. V tejto situácii sa môžu dokonca rozhodnúť, že bude múdre podniknúť zvláštne opatrenia, aby nemali viac detí a nevystavovali sa možnosti takej tragédie. Zodpovední kresťanskí rodičia by mali s modlitbou zvážiť všetky stránky skôr, než urobia také závažné rozhodnutia.

[Poznámky pod čiarou]

[Rámček na strane 26]

Zvýšený bilirubín — dôvod na transfúziu?

Lekári sa už dlho obávajú následkov zvýšeného bilirubínu u detí, a to až natoľko, že keď bilirubín začne stúpať — najmä k hodnote 20 mg/100 ml — lekári často trvajú na výmennej transfúzii, aby „predišli poškodeniu mozgu“ (kernikteru). Sú ich obavy a podanie krvnej transfúzie opodstatnené?

Dr. Anthony Dixon hovorí: „Viacerými štúdiami takých detí nebolo možné vysledovať nijaké následky, či už krátkodobé alebo dlhodobé, keď bola hladina bilirubínu medzi 18 mg až 51 mg na 100 ml.“ Dr. Dixon pokračuje a hovorí o „vigintifóbii: strachu z hodnoty 20“. Keďže liečením tejto zvýšenej hladiny bilirubínu nebol dokázaný žiaden prospech, Dr. Dixon usudzuje: „Problém je jasný. Agresívna liečba zvýšenej hladiny séra bilirubínu je teraz zaužívaným postupom. Zaužívaný postup by nemal byť spochybňovaný, kým sa neukáže ako nesprávny, no každá snaha dokázať, že je nesprávny, je neetická!“ — Canadian Family Physician, október 1984, strana 1981.

Naproti tomu jedna talianska odborníčka, Dr. Ersilia Garbagnatiová, písala o ochrannej úlohe bilirubínu a o „možných neočakávaných nebezpečenstvách vyplývajúcich z neprimerane nízkej hladiny séra bilirubínu“. (Kurzíva od nás.) (Pediatrics, marec 1990, strana 380) Dr. Joan Hodgmanová ide ešte o krok ďalej a v časopise Western Journal of Medicine píše: „Výmenná transfúzia nezabráni tomu, aby bilirubín sfarbil mozog aj pri nízkej hladine bilirubínu, a z pohľadu experimentálnej práce citovanej vyššie, môže byť napokon škodlivá.“ — jún 1984, strana 933.