Lekári prehodnocujú bezkrvnú chirurgiu

JANET, jedna kanadská žena, vysvetlila svojmu synovi, prečo má aids. Nakazila sa touto chorobou od manžela ešte predtým, než zomrel. A jej manžel, hemofilik, pravdepodobne dostal aids z nejakej zložky krvi, ktorá mu bola podaná. Takéto desivé udalosti sú iba jedným z činiteľov, ktoré podnietili lekársku komunitu opäť prehodnotiť štandardnú prax podávania krvných transfúzií. Novinový titulok v tohtoročných The New York Times hlásal: „‚Bezkrvná‘ chirurgia začína byť prijímaná.“

Viaceré lekárske konferencie ukázali, že záujem o bezkrvnú chirurgiu sa zvýšil. Minulý rok sa konali dve konferencie v Spojených štátoch (v Bostone a Atlante), jedna v Kanade (vo Winnipegu) a jedna v Lotyšsku (v Rige), pričom tá posledná bola medzinárodnou konferenciou pre východnú Európu.

Prečo sa po vyše 50 rokoch spoliehania sa na krvné transfúzie zúčastnilo na týchto štyroch konferenciách viac než 1400 odborníkov z 12 krajín a bezkrvnú chirurgiu vyhlásili za „cestu budúcnosti“, ako to vyjadril titulok istých novín? Čo sa na týchto konferenciách povedalo o nových liekoch, vybavení a chirurgických postupoch, ktoré môžu ovplyvniť liečbu dostupnú pre vašu rodinu?

Prečo hľadať alternatívy?

Hlavným motívom je fakt, že nie je možné zaistiť neškodnosť krvných zásob. Napríklad torontské noviny Globe and Mail z 31. januára 1998 písali o kanadskej „tragédii s nakazenou krvou“ z osemdesiatych rokov: „Hepatitída C je potenciálne vyčerpávajúca choroba pečene, ktorá sa nedá vyliečiť... Prostredníctvom nakazenej krvi mohlo byť vírusom tejto choroby infikovaných až 60 000 Kanaďanov, čo znamená, že následkom hepatitídy prenesenej krvou môže zomrieť až 12 000 ľudí.“

Hoci novšími metódami kontroly krvi sa toto nebezpečenstvo veľmi znížilo, sudca Horace Krever na konferencii vo Winnipegu povedal: „Kanadské zásoby krvi neboli nikdy úplne zdravotne neškodné a nikdy ani nemôžu byť. Používanie krvi nevyhnutne predstavuje riziko.“ A riziko prenášania chorôb či vzniku prudkej reakcie u pacienta sa zvyšuje s podaním každej ďalšej jednotky krvi.

Na konferencii v Rige Dr. Jean-Marc Debue z Clinique des Maussins v Paríži upozornil: „My lekári musíme prehodnotiť svoj zaužívaný terapeutický prístup... Mnohým pacientom krvné transfúzie predĺžili život, ale mnohým ďalším zase život zničili, lebo sa pritom nakazili nevyliečiteľnými chorobami.“

Spôsoby kontroly krvi vzhľadom na kontaminujúce faktory zvyčajne zaostávajú za novými faktormi zapríčiňujúcimi choroby, a tak nemôžu byť ochranou proti nim. Napríklad Dr. Paul Gully z Ottawy (Ontário, Kanada) poznamenal: „Hepatitída G je novoopísaný vírus RNA; vyskytol sa už prenos transfúziou, ale terajšie riziko nie je známe.“

O ďalšom nebezpečenstve informovalo jedno zvláštne zdravotnícke vydanie časopisu Time: „Transfúzie môžu potláčať činnosť imunitného systému... a tak je pacient náchylný na infekcie, pomalšie sa uzdravuje a rekonvalescencia trvá dlhšie.“

Ďalším činiteľom je finančná úspora. Podľa časopisu Time môže v Spojených štátoch každá transfúzia stáť 500 dolárov. A na niektorých miestach sa zásoby krvi zmenšujú, lebo je menej darcov.

Pacienti, ktorí sa podrobili bezkrvnej operácii, môžu ušetriť ďalšie peniaze na liečbu, lebo sa u nich vyskytuje nižšie percento infekcií a ich pobyt v nemocnici je kratší. Durhane Wong-Rieger z Kanadskej hemofilickej spoločnosti na konferencii vo Winnipegu o bezkrvnej chirurgii povedal: „Myslíme si, že je to zásadná vec. Je finančne výhodná a zdravie pacientov sa ňou určite zlepší.“

Okrem toho stále viac pacientov si žiada bezkrvnú operáciu. Dr. David Rosencrantz z Legacy Portland Hospitals (Oregon, USA) uviedol, že spočiatku „100 % pacientov, ktorí k nám prichádzali, si ju žiadali z náboženských dôvodov“. Teraz však najmenej 15 percent pacientov dáva prednosť alternatívam pred krvnou transfúziou z iných ako náboženských dôvodov.

Rozmanitosť názorov

Na týchto štyroch konferenciách sa odborníci zhodli najmä na tom, že používanie vlastnej krvi pacienta je oveľa bezpečnejšie než používanie krvi, ktorú darujú iní ľudia. Z tohto dôvodu niektorí odporúčajú odber a uskladnenie krvi pacienta ešte pred operáciou. No mnohí poznamenali, že v naliehavých prípadoch nie je čas krv skladovať. A je tu aj náboženský postoj Jehovových svedkov, ktorí odmietajú prijímať akúkoľvek skladovanú krv.a

Dr. Bruce Leone z Dukovej univerzity (Severná Karolína, USA) na konferencii v Kanade povedal: „Predoperačné darovanie [vlastnej krvi] je drahé, prácne, nevylučuje najčastejšiu príčinu úmrtia súvisiacu s transfúziou [ktorou je administratívny omyl] a toto darovanie treba uskutočniť značný čas pred operáciou.“

Mnohí lekári zastávajú názor, že by sa malo pokračovať vo vývoji liekov a chirurgických postupov, ktoré podstatne znižujú používanie transfundovanej krvi. Tvrdia, že krvné transfúzie by sa mali podávať iba v naliehavých prípadoch. Na druhej strane, niektorí už teraz úplne vylučujú krvné transfúzie zo svojej praxe. Poukazujú na mimoriadne náročné operácie — náhradu kĺbu endoprotézou, zložitú neurochirurgiu a na operácie na otvorenom srdci u detí a dospelých — uskutočnené bez transfúzie, po ktorých sa pacient rýchle zotavil.

Dnes je na celom svete vyše 100 nemocníc, z toho viac než 70 v Spojených štátoch, ktoré majú programy bezkrvnej liečby. A na celom svete je viac než 88 000 lekárov, ktorí vychádzajú v ústrety pacientom odmietajúcim krvnú transfúziu.

Nové chirurgické postupy

Na konferencii v Atlante jeden rečník za druhým priznával, že vypracoval nový chirurgický postup vtedy, keď začal liečiť Jehovových svedkov.b Mnohí sa stotožňovali s názorom Dr. Jamesa Schicka z Oblastného zdravotníckeho centra Encino-Tarzana (Los Angeles), ktorý povedal, že vďaka novým postupom vypracovaným na ošetrovanie predčasne narodených detí Jehovových svedkov používa teraz u všetkých svojich maličkých pacientov o 50 percent menej krvi. Pravdaže, tieto nové postupy sa ukázali ako cenný prínos aj pre dospelých.

Dr. Jean-François Hardy z Inštitútu pre choroby srdca v Montreali povedal: „Operáciu bez krvi nemožno uskutočniť prostredníctvom jediného terapeutického zákroku... Tento cieľ je možné dosiahnuť skôr kombináciou viacerých metód.“

K týmto novým chirurgickým postupom patrí: 1. predoperačná príprava, 2. predchádzanie strate krvi počas operácie a 3. pooperačná starostlivosť. Je zrejmé, že všetky chirurgické postupy sú vážne ovplyvnené časovým faktorom, to znamená, či je čas na zlepšenie krvného obrazu pacienta pred operáciou, alebo nie je na to čas, lebo je nutné uskutočniť naliehavú operáciu.

Ideálnym postupom v bezkrvnej chirurgii je predoperačná príprava, ktorou sa zlepší krvný obraz pacienta, ako i jeho celkový zdravotný stav. Tento postup zahŕňa podávanie vysoko účinnej kombinácie suplementov železa a vitamínov, a keď je to vhodné, aj podávanie syntetického erytropoetínu, lieku, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek v kostnej dreni pacienta. Užitočným postupom je mikroanalýza — pri nej je možné odobrať menšie množstvo krvi na testy, a pritom získať viac výsledkov. To je veľmi dôležité u predčasne narodených detí a u starších pacientov, ktorí stratili značné množstvo krvi.

Užitočné sú aj bezkrvné tekutiny, ktoré sa podávajú intravenózne na zväčšenie objemu krvi. V niektorých nemocniciach sa používa aj pretlaková kyslíková komora, ktorá pomáha nahradiť potrebný kyslík u pacienta, ktorý stratil veľké množstvo krvi. V Atlante Dr. Robert Bartlett vysvetlil, že kyslíková komora je veľkým prínosom, ale treba ju používať opatrne, lebo kyslík podávaný vo veľkých dávkach je toxický.

Čo sa týka druhého kroku, predchádzania strate krvi počas operácie, existuje množstvo nových nástrojov a postupov. Pomáhajú zmenšiť stratu krvi na minimum; sú menej invazívne, tým že znižujú stratu krvi i traumu; alebo pomáhajú okamžite zachytiť a opäť použiť krv pacienta, ktorú by inak počas operácie stratil. Pouvažujme iba o niekoľkých nových chirurgických nástrojoch.

◼ Elektrokauter používa teplo na zastavenie krvácania z ciev.

◼ Koagulátor používajúci argónový lúč pomáha zastaviť krvácanie počas operácie.

◼ Harmonický skalpel využíva na rezanie vibrácie a trenie a takmer súčasne spôsobuje zrážanie krvi.

◼ Pri niektorých operáciách sa na zvýšenie zrážanlivosti krvi a zníženie krvácania často používajú také lieky, ako je kyselina tranexamidová a desmopresin.

◼ Hypotenznou anestéziou sa znižuje tlak krvi a zmenšuje sa strata krvi.

Pozoruhodné je aj zlepšovanie prístrojov, ktoré počas operácie zachytávajú pacientovu krv na okamžité opätovné použitie bez toho, aby sa musela uskladňovať.c Novšie prístroje, na ktoré môže byť pacient napojený, môžu dokonca rozkladať krv na jednotlivé zložky a opäť použiť tie, ktoré sú potrebné.

Po konferencii v Rige a po tom, čo sa Jehovovi svedkovia vo Švédsku dozvedeli, že Lotyšsko takýto prístroj potrebuje, darovali do tejto krajiny dva prístroje typu cell-saver. Keď prišiel prvý prístroj, úžitok z bezkrvnej chirurgie vyvolal v Lotyšsku také veľké nadšenie, že o tejto udalosti priniesla správu aj štátna televízia.

Pooperačná starostlivosť často zahŕňa rovnaké terapeutické postupy na zvýšenie tvorby krvi, aké sa používajú pri príprave na operáciu. No pooperačná starostlivosť o pacientov, ktorí nedostali transfúziu krvi, je často jednoduchšia než v prípade tých, ktorí transfúziu dostali. Prečo?

Prekvapujúce výsledky

Zatiaľ čo chirurgické postupy, ktoré vylučujú použitie krvi, si často vyžadujú viac práce pred operáciou a počas nej, chirurgovia si všimli, že pacientom tieto postupy prospievajú, lebo po operácii sa rýchlejšie zotavujú. Netrpia komplikáciami, ktoré často sprevádzajú transfúzie. Kratší pobyt v nemocnici v prípade pacientov, ktorí nedostali krv, bol zdokumentovaný.

Dr. Todd Rosengart z The New York Hospital-Cornell University Medical Center si všimol, že ich osemstupňový postup uchovávania krvi umožnil zložité operácie na otvorenom srdci, ktoré boli spoľahlivo uskutočnené bez transfúzie. Dr. Manuel Estioko z Nemocnice dobrého Samaritána v Los Angeles hovoril o „mnohých skúsenostiach so stovkami operácií uskutočnených na otvorenom srdci bez použitia krvi“. Dr. S. Subramanian podal správu o úspešných bezkrvných operáciách na otvorenom srdci u detí v Detskej nemocnici v Miami.

Ortopedická chirurgia, najmä náhrada kĺbu endoprotézou, je náročná oblasť. No v Rige Dr. Olle Hägg z nemocnice v Uddevalle (Švédsko) oznámil, že kombinácia „chirurgického postupu a precíznosti“ im umožnila podstatne znížiť stratu krvi u pacientov, ktorí sú Jehovovými svedkami. A Richard R. R. H. Coombs z Lekárskej fakulty Imperial College v Londýne povedal, že „99,9 percenta všetkých ortopedických operácií je možné uskutočniť... bez krvnej transfúzie“.

Budúcnosť

Počet nemocníc a lekárov používajúcich bezkrvné postupy ustavične stúpa. A konferencie, na ktorých si také skúsenosti možno vymieňať, sú mimoriadne užitočné, lebo lekári sa dozvedajú o alternatívach, ktoré boli úspešne vyskúšané a pravidelne sa používajú.

Dr. Richard Nalick z Lekárskej fakulty Juhokalifornskej univerzity povedal: „Stále viac ľudí si žiada lekársku a chirurgickú liečbu bez krvi... Bezkrvná medicína a chirurgia predstavujú najmodernejší prístup a nemali by sa nesprávne chápať ako menej účinná ‚alternatívna terapia‘.“

Keďže problémy súvisiace s krvnými transfúziami ďalej pretrvávajú a požiadavky verejnosti na alternatívy sa zvyšujú, budúcnosť bezkrvnej chirurgie sa javí sľubne.

[Poznámky pod čiarou]

[Obrázok na stranách 20, 21]

Stále viac lekárov rešpektuje želanie svojich pacientov týkajúce sa bezkrvnej operácie