Triumf och tragedi
”Tuberkulosens historia under de senaste 30 åren har präglats av triumf och tragedi — triumf för de vetenskapsmän som gjort det möjligt att bekämpa och med tiden utrota sjukdomen och tragedi i den bemärkelsen att man skändligen misslyckats med att utnyttja deras upptäckter.” — J. R. Bignall, 1982.
TUBERKULOS har länge varit en dödlig sjukdom. Den drabbade inkaindianerna i Peru långt innan européerna koloniserade Sydamerika. Den hemsökte egyptierna på den tid då faraonerna härskade i all sin härlighet. Gamla skrifter visar att tbc angrep både små och stora i forntidens Babylon, Grekland och Kina.
Från 1700-talet och fram till början av 1900-talet var tuberkulos den främsta dödsorsaken i västvärlden. År 1882 tillkännagav den tyske läkaren Robert Koch att han hade upptäckt den bacill som orsakar sjukdomen. Tretton år senare upptäckte Wilhelm Röntgen de strålar som senare kom att uppkallas efter honom, varigenom det blev möjligt att undersöka lungorna på levande personer och se om där fanns några sjukliga förändringar. År 1921 lyckades så två franska vetenskapsmän få fram ett vaccin mot tbc. Det kallas BCG (Bacillus Calmette-Guérin) efter de forskare som utvecklade det och är fortfarande det enda vaccin som finns mot tuberkulos. Men trots BCG-vaccinet fortsatte sjukdomen att kräva en fruktansvärd tribut.
Äntligen ett botemedel!
Läkare skickade i regel sina tbc-patienter till sanatorier. Dessa sjukhus var ofta belägna uppe i bergen, där patienterna kunde få frisk luft och vila. År 1944 upptäckte emellertid en amerikansk forskare streptomycin, det första antibiotikum som visade sig vara verksamt mot tbc. Snart lyckades man utveckla andra effektiva medel mot tuberkulos. Äntligen kunde tbc-patienter botas, till och med i sina egna hem!
Antalet tbc-fall sjönk drastiskt, och framtiden såg ljus ut. Sanatorier lades ner, och anslagen till tbc-forskning sinade. Den förebyggande behandlingen upphörde, och läkare och forskare såg sig om efter nya medicinska utmaningar.
Även om tbc fortfarande krävde sin tribut i utvecklingsländerna, skulle situationen säkert förbättras även där. Tuberkulos var något som tillhörde det förgångna, trodde man. Men man hade fel.
En dödsbringande comeback
I mitten av 1980-talet började tbc göra en skrämmande och dödsbringande comeback. I april 1993 förklarade Världshälsoorganisationen (WHO) att tbc utgjorde ”ett globalt hot” och tillade att ”sjukdomen kommer att kräva över 30 miljoner människoliv under de närmaste tio åren, såvida inte omedelbara åtgärder vidtas för att hindra dess spridning”. Det var det första tillkännagivandet av det här slaget i Världshälsoorganisationens historia.
Sedan dess har inga ”omedelbara åtgärder” vidtagits för att förhindra spridningen av sjukdomen. Situationen har i själva verket förvärrats. En färsk WHO-rapport visar att fler människor dog av tbc under 1995 än under något annat år i historien. Rapporten varnar också för att uppemot en halv miljard människor kan komma att insjukna i tbc under de närmaste 50 åren. Allt fler kan också komma att falla offer för ofta obotliga former av läkemedelsresistent tbc.
Varför har dråparen kommit tillbaka?
En orsak är att under de senaste 20 åren har de flesta tuberkulosbekämpningsprojekt stagnerat eller avvecklats i många delar av världen. Detta har lett till att diagnostiseringen och behandlingen av sjukdomen har försvårats, och det i sin tur har resulterat i fler dödsfall och ökad smittspridning.
En annan orsak till att tbc har blossat upp på nytt är det växande antalet fattiga, undernärda människor som bor i tättbefolkade storstäder, i synnerhet i u-ländernas mångmiljonstäder. Även om sjukdomen inte är begränsad till fattiga områden — vem som helst kan drabbas av tbc — gör trångboddhet och ohygieniska förhållanden det lättare för infektioner att spridas. Sådana förhållanden ökar också risken för att invånarnas motståndskraft mot sjukdomen är nedsatt.
Hiv och tbc — en dödlig kombination
Ett annat stort problem är att tbc har slagit följe med hiv, det virus som orsakar aids. Av de cirka en miljon människor som dog av aidsrelaterade sjukdomar under 1995 var det uppskattningsvis en tredjedel som dog av tbc. Orsaken till detta är att hiv försvagar kroppens motståndskraft mot tbc.
De flesta tbc-infekterade personer utvecklar aldrig sjukdomen. Varför det? Därför att tuberkelbacillerna är inneslutna i en typ av celler som kallas makrofager. De hålls inspärrade där av kroppens eget immunförsvar, i synnerhet av de så kallade T-lymfocyterna.
Tuberkelbacillerna kan liknas vid kobror som är instängda i korgar med tättslutande lock. Korgarna är makrofagerna, och locken är T-lymfocyterna. När hiv-viruset dyker upp, sparkar det emellertid bort locken från korgarna. Bacillerna slipper då ut och kan sedan ställa till problem var som helst i kroppen.
Aidspatienter löper därför långt större risk att utveckla tbc än personer med ett normalt fungerande immunförsvar. ”Personer med hiv är oerhört mottagliga”, säger en tbc-specialist i Skottland och tillägger: ”Två hiv-patienter på en klinik i London fick sjukdomen genom att sitta i en korridor när en tbc-patient drogs förbi på en rullbår.”
Aids är således en bidragande orsak till att tbc har blossat upp på nytt. År 2000 kommer aidsepidemin, enligt vissa beräkningar, att resultera i 1,4 miljoner tbc-fall som annars inte skulle ha inträffat. En betydelsefull faktor i sammanhanget är att personer med aids inte bara har oerhört lätt att ådra sig sjukdomen, utan också att de sedan kan sprida den till andra människor, även sådana som inte har aids.
Multipelt resistenta tuberkulosstammar
Ytterligare en faktor som försvårar kampen mot tbc är förekomsten av läkemedelsresistenta tuberkulosstammar. Dessa motståndskraftiga bakteriestammar hotar att göra sjukdomen obotlig, som den var innan det fanns antibiotika.
Ironiskt nog är en dåligt skött antibiotikabehandling den främsta orsaken till läkemedelsresistent tbc. En effektiv behandling sträcker sig över minst sex månader och kräver att patienten intar fyra olika läkemedel med osviklig regelbundenhet. Patienterna kan behöva svälja ett tiotal piller varje dag. Om de inte tar sin medicin regelbundet eller inte fullbordar behandlingen, kan resistenta tuberkulosstammar utvecklas som är svåra eller omöjliga att utrota. En del bakteriestammar är resistenta mot så många som sju av standardmedlen mot tuberkulos.
Att behandla patienter med läkemedelsresistent tuberkulos är inte bara svårt, utan också dyrbart. Kostnaden kan vara närmare hundra gånger högre än för andra tbc-patienter. I USA har det hänt att ett enda fall har kostat över 250.000 dollar!
Världshälsoorganisationen beräknar att omkring 100 miljoner människor världen över kan komma att smittas av läkemedelsresistenta tuberkulosstammar, av vilka somliga inte kan botas med några nu kända läkemedel. Dessa dödliga bakteriestammar smittar lika lätt som vanliga tuberkelbaciller.
Hur sjukdomen kan förebyggas och botas
Vad gör man då för att avvärja detta globala hot? Det bästa sättet att bekämpa sjukdomen är att upptäcka och bota nya fall på ett tidigt stadium. Detta hjälper inte bara dem som redan har drabbats av sjukdomen, utan hindrar också att den sprids till andra.
Om tbc inte behandlas, är dödligheten över 50 procent. Med lämplig behandling kan emellertid sjukdomen botas i så gott som samtliga fall, såvida den inte förorsakas av bakteriestammar som är resistenta mot ett flertal läkemedel.
En effektiv behandling kräver, som vi har sett, att patienterna fullföljer medicineringen. Men ofta gör de inte det. Varför inte? Därför att hosta, feber och andra symtom vanligtvis försvinner efter några veckor och många patienter då tror att de är friska och slutar upp att ta sin medicin.
För att råda bot på detta problem rekommenderar WHO något som kallas DOT, vilket står för ”direkt observerad terapi”. Metoden innebär att man noga kontrollerar att patienten verkligen tar sina mediciner, åtminstone de två första månaderna. Detta är emellertid inte alltid lätt, eftersom många personer som lider av tbc lever i samhällets utkanter. Eftersom deras liv ofta är problemfyllt och kaotiskt — somliga är till och med hemlösa — kan det vara en nära nog omöjlig uppgift att se till att de tar sin medicin regelbundet.
Finns det då något hopp om att detta mänsklighetens gissel någonsin kommer att utrotas?
[Ruta på sidan 5]
Faktablad om tbc
Beskrivning: Tbc är en sjukdom som vanligen angriper och skadar lungorna, men den kan också sprida sig till andra delar av kroppen, i synnerhet hjärnan, njurarna och skelettet.
Symtom: Lungtuberkulos kan orsaka hosta, viktminskning, aptitförlust, nattsvett, kraftlöshet, andnöd och bröstsmärtor.
Diagnostiseringsmetoder: Ett tuberkulinprov kan visa om personen i fråga utsatts för tuberkulossmitta. En lungröntgen kan avslöja skador på lungorna, vilka kan tyda på en aktiv tbc-infektion. Laboratorieundersökning av patientens upphostningar är det säkraste sättet att spåra tuberkelbaciller.
Vilka som bör låta undersöka sig: De som har uppvisat tbc-symtom eller under en längre tid haft nära umgänge med en tbc-patient — i synnerhet i dåligt ventilerade lokaler.
Vaccinering: Det finns bara ett vaccin mot tbc, så kallat BCG-vaccin. Det förhindrar att barn utvecklar svår tuberkulos men har inte någon större verkan på äldre ungdomar och vuxna. Skyddet varar i bästa fall i omkring 15 år. BCG-vaccinet skyddar bara personer som inte är smittade — det är inte till någon nytta för den som redan har sjukdomen.
[Ruta på sidan 6]
Tbc och modet
Hur egendomligt det än kan låta omgavs tbc under 1800-talet av ett romantiskt skimmer, eftersom man trodde att symtomen gav människor en känslig och konstnärlig läggning.
Den franske dramatikern och romanförfattaren Alexandre Dumas skrev i början av 1820-talet i sin bok Mémoires: ”Det var högsta mode att vara lungsjuk; alla var lungsiktiga, i synnerhet poeter. Det hörde till god ton att dö före trettio års ålder.”
Den engelske diktaren lord Byron uppges ha sagt: ”Jag skulle vilja dö av lungsot ... , för då skulle alla damerna säga: ’Se på den stackars Byron, så intressant han ser ut när han är döende!’”
Den amerikanske författaren Henry David Thoreau, som tydligtvis dog av tbc, skrev: ”Sjukdom och förtvinande är ofta något vackert, som ... lungsotens hektiska rodnad.”
Beträffande denna fascination för tbc kunde man för en tid sedan läsa i läkartidskriften JAMA: ”Denna paradoxala hänförelse för sjukdomen genomsyrade modet; kvinnor strävade efter att se bleka och bräckliga ut, använde vitt smink och klädde sig helst i tunna muslinklänningar — ungefär samma effekt som eftersträvas av dagens anorektiska mannekänger.”
[Ruta på sidan 7]
Är det lätt att få tbc?
”Det finns inte någon plats på jorden där man går säker för tuberkelbacillen”, säger chefen för Världshälsoorganisationens tbc-program, dr Arata Kochi. ”Vem som helst kan få tbc bara genom att andas in en tuberkelbacill som någon har hostat eller nyst ut i luften. Bacillerna kan finnas kvar i luften i flera timmar eller till och med år. Vi är alla i farozonen.”
För att man skall få tbc måste emellertid två saker inträffa. För det första måste man bli infekterad av tuberkelbaciller, och för det andra måste infektionen utvecklas till tuberkulos.
Det är visserligen möjligt att bli smittad genom tillfällig kontakt med en starkt smittförande person, men det vanligaste är att sjukdomen sprids genom upprepade kontakter, till exempel bland familjemedlemmar som lever tätt inpå varandra.
Tuberkelbaciller som andas in av en person som blir smittad förökar sig snabbt i lungorna. I 9 fall av 10 lyckas dock kroppens immunförsvar häva infektionen, och den smittade personen utvecklar aldrig sjukdomen. Ibland kan emellertid de slumrande bakterierna vakna till liv igen, om immunsystemet försvagas av aids, diabetes, cellgiftbehandling eller på andra sätt.
[Bildkälla på sidan 4]
New Jersey Medical School—National Tuberculosis Center
[Bild på sidan 7]
Tuberkelbaciller som aktiveras av hiv-virus kan liknas vid kobror som släpps ut ur en korg