Lösning, vågrätt

1. Skriftrullen

8. Mat

9. Tabernakel

10. Ande

11. Oxar

12. Stred

14. Smuts

16. Shebna

19. Stav

21. Röta

22. Trygga

26. Sheol

27. Brist

30. Sara

32. Kung

33. Överflödet

35. Ära

36. Styresmännen

Lösning, lodrätt

1. Senapskorn

2. Rovdjur

3. Fat

4. Rabsake

5. Lera

6. Exakt

7. Mal

8. Mene

11. Oss

12. Svalg

13. Röst

15. Överlägsen

17. Hatat

18. Fly

20. Magi

23. Gladdes

24. Asa

25. Sebulon

28. Riva

29. Skryt

31. Flor

33. Öra

34. Trä

RH-faktorn och du

DEN lycklige fadern ser stolt på sitt nyfödda barn som sover lugnt i sin mors armar. Det har varit en lång och besvärlig natt i förlossningsrummet, men nu är allt glömt. Doktorn kommer in för att titta till sina patienter och gratulera till den lyckliga tilldragelsen. ”Det är bara en sak jag skulle vilja tala med er om, en ren rutinåtgärd egentligen”, säger han.

Moderns blod är Rh-negativt, och proverna har visat att barnets blod är Rh-positivt, så modern behöver en seruminjektion. ”Det är bara en liten spruta med antikroppar”, säger doktorn lugnande, ”men den är mycket viktig för att det inte skall bli komplikationer i samband med kommande graviditeter.”

Även om doktorn kanske tycker att den här injektionen är en ren rutinåtgärd, kan blotta omnämnandet av den och eventuella ”komplikationer” väcka en lång rad frågor i ansvarskännande föräldrars sinnen. Vilken verkan har egentligen injektionen? Hur nödvändig är den? Vad händer om föräldrarna inte vill ha den behandlingen? För de kristna uppstår också en annan fråga: Kan en kristen, med tanke på Bibelns förbud mot att använda blod, med gott samvete ta emot en injektion som innehåller antikroppar från någon annans blod? — Apostlagärningarna 15:20, 29.

Rh-problemets historia

För tiotals år sedan upptäckte forskare att människans blod innehåller olika substanser, eller antigener, som gör att varje persons blod är unikt. Så småningom kom de på att det var två antigensystem i de röda blodkropparna som svarade för de flesta medicinska problem i fall där en persons blod kom i kontakt med en annans. Det ena kallas AB0-systemet och det andra Rh-systemet. En kort tillbakablick på Rh-systemets historia kommer att hjälpa oss att besvara de viktiga frågor som dessa ansvarskännande föräldrar ställde sig och som du kanske också har undrat över.

År 1939 publicerade några läkare en fallstudie om en 25-årig kvinna, vars andra barn dog under graviditeten. Efter att ha fött fram det döda barnet fick kvinnan blodtransfusioner och reagerade med mycket allvarliga symptom, trots att blodet kom från hennes man och uppenbarligen var kompatibelt med hennes eget enligt AB0-systemet. Läkarna misstänkte att en okänd faktor, som hängde samman med hennes första barns blod i kombination med hennes eget, hade ”immuniserat” henne och vållat både transfusionsreaktionerna och det andra barnets död.

Denna okända faktor identifierades senare genom försök på rhesusapor, och den fick därför namnet ”Rh-faktorn”. Denna faktor var under 1960-talet föremål för intensivt intresse i medicinska kretsar, eftersom den visade sig orsaka erytroblastosis fetalis, en tämligen vanlig och ofta livshotande sjukdom hos nyfödda barn. När läkarna studerade Rh-faktorn och dess samband med sjukdomen, började en fascinerande medicinsk historia rullas upp.

Rh, genetiska faktorer och sjuka barn

De flesta blir gripna när ett nyfött barn blir allvarligt sjukt eller dör. Bara att se ett litet barn som lider eller har det svårt är plågsamt för många, och läkare är inget undantag. Det fanns också två andra skäl till att den dödsbringande Rh-faktorn var av speciellt intresse för läkarvetenskapen.

Det första var att läkare började se ett mönster i sjukdomsförloppet och förstå var Rh-faktorn kom in i bilden. Rh-faktorn finns i de röda blodkropparna hos omkring 85—95 procent av alla människor, både män och kvinnor, och dessa kallas ”Rh-positiva”. De 5—15 procent som saknar faktorn kallas ”Rh-negativa”. Om en Rh-negativ person exponeras för blod från en Rh-positiv person, kan han eller hon bilda antikroppar som förstör det Rh-positiva blodet.

Detta är i själva verket en vanlig, normal reaktion hos kroppens immunsystem, som ju har till uppgift att bekämpa främmande inkräktare. Problemet är att en Rh-negativ mor kan få ett barn som har ärvt Rh-positivt blod från sin far. Det här är inget problem om moderkakan fungerar perfekt och barnets blod är helt skilt från moderns. (Jämför Psalm 139:13.) Men eftersom våra kroppar är ofullkomliga, kan små mängder av barnets blod ibland passera via moderkakan och komma i kontakt med moderns blod. Detta kan inträffa i samband med något medicinskt ingrepp, till exempel fostervattensprov. Det kan också hända att något av barnets blod blandas med moderns under förlossningen. Vad orsaken än är kan modern bli immuniserad och bilda antikroppar mot det Rh-positiva blodet.

Tänk dig in i problemet: När modern väl har bildat sådana antikroppar, löper alla följande barn risk att råka illa ut, om de skulle ärva Rh-positivt blod från fadern. Orsaken till detta är att modern nu har antikroppar mot Rh-positivt blod.

Vissa antikroppar passerar även i normala fall över från moderns blod till barnets. Detta är en stor fördel, eftersom det gör att alla barn föds med ett visst mått av tillfällig, naturlig immunitet via sina mödrar. När modern är Rh-immuniserad passerar emellertid moderns Rh-antikroppar moderkakan och angriper det Rh-positiva barnets blod. Det första barnet drabbas mycket sällan, men risken ökar vid upprepade graviditeter. Resultatet blir att det nyfödda barnet drabbas av en sjukdom som kallas erytroblastosis fetalis och är förbunden med hemolytisk anemi.

Sjukdomen har behandlats på många olika sätt, även om framgången ofta varit begränsad, som vi kommer att se längre fram. Låt oss nu koncentrera oss på en av de medicinska aspekterna på problemet — hur sjukdomen kan förebyggas.

Ett genombrott när det gäller förebyggande behandling

Du kanske minns att det fanns två skäl till att den här sjukdomen blev föremål för så stort intresse från läkarnas sida. Det första var att de fick förståelse för sjukdomens förlopp och orsaker. Vad var då det andra skälet?

Det visade sig år 1968. Efter åratal av forskning och frustrerande försök från läkarnas sida att behandla dessa mycket sjuka spädbarn, ofta med begränsad framgång, lyckades man utveckla en typ av skyddsympning som var effektiv när det gällde att förebygga problemet med barn som drabbas av Rh-komplikationer. Detta var goda nyheter. Men hur fungerade den metoden?

Du kanske minns att Rh-problemet (vid upprepade graviditeter) uppstod när blod från det första Rh-positiva barnet passerade över till den Rh-negativa moderns blodomlopp och fick henne att bilda antikroppar. Kunde det finnas något sätt att oskadliggöra de röda blodkropparna från barnets blod innan modern hann bli immuniserad?

Den metod man kom på var att ge modern en injektion av immunglobulin mot Rh-immunisering, eller anti-D, som i vissa länder saluförs under varunamnet RhoGAM. I Sverige finns preparaten Rhesogamma och Rhesonativ. De innehåller antikroppar mot Rh-faktorantigenet. Exakt hur de verkar är komplicerat, och till och med oklart, men i stora drag tycks det fungera på följande sätt:

När en Rh-negativ mor misstänks ha blivit exponerad för Rh-positivt blod — till exempel efter att ha fött ett Rh-positivt barn — ger man henne en injektion av anti-D. Antikropparna i preparatet går snabbt till angrepp mot eventuella Rh-positiva röda blodkroppar från barnets blod och oskadliggör dem innan modern hinner bli immuniserad. Detta eliminerar effektivt riskerna för nästa barn, eftersom modern inte bildar antikroppar mot Rh-positivt blod. Den stora fördelen med den här metoden är att läkarna kan förhindra sjukdomen i stället för att behandla den sedan den har utvecklats.

Det här låter bra, men har metoden fungerat i praktiken? Ja, av allt att döma har den gjort det. I ett enda land, Förenta staterna, minskade antalet fall av hemolytiska anemier hos nyfödda med 65 procent under 1970-talet. Även om många olika faktorer kan ha bidragit till denna minskning, kan 60—70 procent av nedgången tillskrivas användningen av anti-D. En kanadensisk provins rapporterade att antalet barn som dog av hemolytisk anemi minskade från 29 år 1964 till 1 åren 1974 och 1975. Läkarkåren såg detta som en bekräftelse av principen att ”det är bättre att förebygga än att bota”. Mot denna bakgrund kan vi begrunda några speciella frågor som ofta uppstår i samband med Rh-problemet.

Hur stor är risken att jag skall råka ut för Rh-problem i samband med graviditeten?

Ett enkelt blodprov avslöjar vilken Rh-grupp modern och fadern tillhör. I grovt räknat vart sjunde äktenskap är kvinnan Rh-negativ och mannen Rh-positiv. Vissa genetiska faktorer hos fadern gör att risken, generellt sett, nedbringas till 10 procent.a

Detta är emellertid bara allmän statistik. Om du är en Rh-negativ kvinna som är gift med en Rh-positiv man, är risken för att du skall få ett Rh-positivt barn antingen 50 eller 100 procent, beroende på vissa genetiska faktorer hos din man.b (Det finns inget säkert sätt att fastställa mannens arvsanlag, liksom det ännu inte heller finns något enkelt sätt att avgöra om det väntade barnet är Rh-positivt.)

Vid varje graviditet där en Rh-negativ mor väntar ett Rh-positivt barn är risken att immunisering skall ske och medföra risker vid framtida graviditeter 16 procent. Detta är naturligtvis bara en genomsnittlig siffra. Om modern inte fått blodtransfusioner eller på annat sätt exponerats för blod, är risken för det första barnet så gott som obefintlig. Hur stor risken är vid kommande graviditeter är svårt att förutsäga i varje enskilt fall. En kvinna kan bli immuniserad redan första gången hon får ett Rh-positivt barn, medan en annan kan föda fem eller ännu fler Rh-positiva barn och ändå aldrig bli immuniserad. Om modern har blivit immuniserad, är dödsrisken för varje Rh-positivt barn som sedan föds 30 procent, och detta oberoende av hur lång tid som förflyter mellan graviditeterna. Det är följaktligen inte ett problem som man kan ta lätt på.

Kan prover utvisa om det barn jag väntar befinner sig i riskzonen?

Ja, i viss mån. Man kan mäta förekomsten av antikroppar i moderns blod under graviditeten för att se om hon har bildat antikroppar mot barnets blod. Ett fostervattensprov kan också visa om barnets blod håller på att förstöras och barnet är i fara. Ibland kan emellertid fostervattensprovet i sig medföra vissa komplikationer och bör därför användas med en viss försiktighet.

Har injektionen av anti-D några biverkningar?

Det råder fortfarande delade meningar om användningen av anti-D under själva graviditeten, eftersom somliga menar att den kan skada det växande fostrets immunsystem. De flesta experter anser emellertid att behandlingen är relativt säker, både för modern och för det väntade barnet.

Hur ofta menar läkarna att man bör få den här injektionen?

Auktoriteter anser att injektionen bör ges så snart en Rh-negativ kvinna av någon orsak exponerats för Rh-positivt blod. Den vanliga rekommendationen är att injektionen inte bör ges senare än 72 timmar efter förlossningen, om barnets blod visar sig vara Rh-positivt. Samma rekommendation gäller vid fostervattensprov och missfall.

Eftersom undersökningar har visat att små mängder av barnets blod i vissa fall kan passera över till moderns blodomlopp även under själva graviditeten, anser vissa läkare att man bör ge kvinnan en injektion i 28:e graviditetsveckan för att förhindra immunisering. I sådana fall bör kvinnan få ännu en injektion efter förlossningen.

Finns det någon behandling för barn som drabbats av Rh-komplikationer?

Ja. Även om hemolytisk anemi hos nyfödda kan vara en allvarlig sjukdom, har man goda erfarenheter av behandlingsformer som inte inbegriper utbytestransfusioner. En av de mest fruktade komplikationerna innebär att ämnet bilirubin ansamlas i blodet som en följd av att de röda blodkropparna sönderfaller. Detta resulterar i gulsot och kan i vissa fall skada viktiga organ hos barnet. (En lätt gulsot kan bli följden vid AB0-oförenlighet mellan moderns blod och barnets blod, men den är vanligtvis inte lika allvarlig.)

I många år ansåg läkarna att en viss grad av gulsot alltid borde föranleda en utbytestransfusion hos sådana barn, men fortsatt forskning har visat att det finns andra behandlingsformer. Sådana metoder som tidigarelagd förlossning eller kejsarsnitt, fototerapi (blått ljus) och behandling med exempelvis fenobarbital, aktivt kol och andra preparat har visat sig vara till stor nytta och har drastiskt minskat behovet av blodtransfusioner. På senare tid har vissa rapporter till och med framhållit att det är meningslöst och rentav farligt att byta blod på sådana barn. — Se rutan, sidan 26.

Det finns emellertid extrema fall då läkarna fortfarande hävdar att en utbytestransfusion är den enda möjliga behandlingen. Somliga föräldrar anser därför att det är bättre att undvika hela problemet genom att ta emot en injektion av anti-D som förhindrar att barnet blir sjukt och får allvarlig gulsot.

Utvinns anti-D ur blod?

Ja. De antikroppar som injektionen innehåller kommer från blod som insamlats från personer som blivit Rh-immuniserade. Anti-D som är framställt med hjälp av genteknik och som således inte utvinns ur blod kan komma att bli tillgängligt i framtiden.

Kan en kristen med gott samvete ta emot injektioner av anti-D?

Det frågan gäller är om en sådan injektion skulle innebära ett missbruk av blod. Bibeln visar mycket tydligt att man inte får äta blod eller på annat sätt missbruka det. (3 Moseboken 17:11, 12; Apostlagärningarna 15:28, 29) Skulle det, med tanke på att anti-D utvinns ur blod, innebära en överträdelse av Bibelns befallning om en kristen kvinna tog emot en sådan injektion?

Den här tidskriften och dess följeslagare Vakttornet har tidigare ingående behandlat den här frågan.c Vi har konstaterat att det vid alla graviditeter sker en naturlig överföring av antikroppar från modern till barnet via moderkakan. Somliga kristna har därför dragit den slutsatsen att det för dem inte skulle innebära någon överträdelse av Bibelns lag att ta emot en injektion som innehåller antikroppar, till exempel anti-D, eftersom proceduren i grund och botten liknar det som naturligen händer i kroppen.

Detta är emellertid en fråga som kristna par måste avgöra i enlighet med sitt eget samvete. Om en man och hustru i den här situationen beslutar sig för att inte gå med på behandlingen med anti-D, trots att den är medicinskt indicerad, måste de dock vara villiga att acceptera att nästa barn kan komma att drabbas av en allvarlig sjukdom som möjligen skulle ha kunnat förhindras. I den situationen kanske de till och med beslutar att det skulle vara förståndigt att vidta extra försiktighetsåtgärder så att de inte får fler barn och utsätter sig för risken att drabbas av en sådan tragedi. Ansvarskännande kristna föräldrar bör under bön begrunda alla aspekter innan de fattar sådana viktiga beslut.

[Fotnoter]

[Ruta på sidan 26]

Förhöjd bilirubinhalt — ett skäl att ge blodtransfusion?

Läkarna har länge varit så rädda för konsekvenserna av förhöjda bilirubinhalter hos spädbarn att de, när bilirubinnivån börjar stiga — i synnerhet när den börjar närma sig 20 mg/dl — ofta insisterar på en utbytestransfusion ”för att förhindra hjärnskada” (kärnikterus). Är deras farhågor, och de blodtransfusioner som de rekommenderar, berättigade?

Så här svarar dr Anthony Dixon: ”Åtskilliga studier rörande sådana spädbarn har inte kunnat påvisa några som helst konsekvenser, vare sig kortsiktiga eller långsiktiga, av bilirubinhalter på mellan 18 mg och 51 mg per dl.” Doktor Dixon övergår sedan till att tala om ”vigintifobi: rädsla för siffran 20”. Trots att man inte har kunnat påvisa några fördelar med att behandla dessa förhöjda bilirubinhalter, skriver dr Dixon: ”Dilemmat är uppenbart. Aggressiv behandling av förhöjda bilirubinhalter i blodet är nu allmän praxis. En allmän praxis bör inte ifrågasättas förrän det har bevisats att den är felaktig, men varje försök att påvisa att den är felaktig betraktas som oetiskt!” — Canadian Family Physician för oktober 1984, sidan 1981.

En italiensk auktoritet på området, dr Ersilia Garbagnati, har däremot framhållit bilirubinets skyddande roll och de ”potentiella oförutsedda riskerna med otillbörligt låga bilirubinhalter i blodet”. (Kursiverat av oss) (Pediatrics för mars 1990, sidan 380) Doktor Joan Hodgman går ett steg längre, när hon skriver i Western Journal of Medicine: ”Utbytestransfusioner förhindrar inte bilirubinfärgning av hjärnan vid låga bilirubinhalter och kan, med tanke på de forskningsrön som citeras här ovan, i själva verket vara skadliga.” — Juni 1984, sidan 933.