Tillæg
Blod — hvis afgørelse og hvis samvittighed?
af dr. med. J. Lowell Dixon
Eftertryk med tilladelse af New York State Journal of Medicine, 1988; 88:463-464, copyright by the Medical Society of the State of New York.
LÆGER har forpligtet sig til at anvende deres viden, færdigheder og erfaring i kampen mod sygdom og død. Hvordan skal man da forholde sig hvis en patient afslår at modtage en anbefalet behandling? Dette vil højst sandsynlig være tilfældet hvis patienten er et Jehovas vidne og behandlingen består i transfusion af fuldblod, pakkede røde blodlegemer, blodplader eller plasma.
Hvad angår spørgsmålet om blodtransfusion, kan man måske fra lægelig side føle det som om hænderne bliver bundet på det ansvarlige personale dersom en patient vælger at blive behandlet uden brug af blod. Man må imidlertid ikke glemme at også andre patienter end Jehovas vidner ofte vælger ikke at følge den af lægen anbefalede behandling. Ifølge Appelbaum og Roth1 vægrede 19 procent af patientgruppen på universitetshospitalerne sig ved mindst én behandlingsform eller fremgangsmåde, og det skønt der i 15 procent af disse tilfælde var tale om „potentiel livsfare“.
Som følge af den almindelige opfattelse at „lægen ved bedst“, underordner de fleste patienter sig lægens færdighed og viden. Men deri ligger en skjult fare, hvis den ansvarlige læge går frem som om denne talemåde var et videnskabeligt faktum og behandler patienterne derefter. Det er sandt at vor lægevidenskabelige uddannelse, autorisation og erfaring giver os særlige privilegier inden for dette område. Men samtidig har vore patienter visse rettigheder. Og som det sikkert er os alle bekendt lægger loven (ja selve forfatningen) større vægt på den enkeltes rettigheder.
På de fleste hospitaler kan man finde opslaget „Patientens rettigheder“. Et af punkterne gælder retten til informeret samtykke, hvilket måske snarere burde betegnes informeret valg. Når patienten er blevet oplyst om de mulige følger af forskellige behandlinger (eller undladelse af samme), må vedkommende selv afgøre hvad der videre skal ske. På Albert Einstein-Hospitalet i Bronx i New York hedder det i en handlingsplan om blodtransfusion og Jehovas vidner: „Enhver voksen patient der er ved sin fornufts fulde brug, har ret til at nægte en behandling uanset hvor skadeligt dette måtte være for vedkommendes helbred.“2
Mens ansvarlige læger måske bekymrer sig mest om etik og strafansvar, har domstolene betonet patientens suveræne ret til at vælge.3 Appelretten i New York har fastslået at „patientens ret til selv at bestemme behandlingsforløbet i sit eget tilfælde [er] altoverskyggende . . . [Man] kan ikke anklage en læge for at handle i modstrid med sit juridiske eller professionelle ansvar når han respekterer en voksen patient der ved sin fornufts fulde brug afslår lægelig behandling.“4 Denne domstol har tillige bemærket at „skønt lægestandens etiske uangribelighed er væsentlig, kan den ikke veje tungere end det enkelte menneskes grundlæggende rettigheder der hermed forsvares. Det er ikke samfundets krav men det enkelte menneskes behov og ønsker der vejer tungest.“5
Når et Jehovas vidne nægter at modtage blod får ansvarlige læger måske samvittighedskvaler ved udsigten til ikke at kunne yde den behandling der for ham synes at være den bedste. Men det den pågældende beder den ansvarsbevidste læge om at gøre er at yde den bedst mulige alternative behandling under de givne omstændigheder. Det sker ofte at vi må ændre en behandling under omstændigheder som for eksempel forhøjet blodtryk eller allergi over for antibiotika, eller fordi kostbart behandlingsudstyr ikke er til rådighed. I tilfælde hvor patienten er et Jehovas vidne bliver lægen bedt om at løse det medicinske eller kirurgiske problem i overensstemmelse med patientens valg og samvittighed, nemlig vedkommendes moralsk/religiøse beslutning om at afholde sig fra blod.
Talrige rapporter om større kirurgiske indgreb udført på Jehovas vidner viser at mange læger er i stand til, med god samvittighed og med godt resultat, at efterkomme patientens krav om at der ikke anvendes blod. I 1981 gennemgik Cooley for eksempel 1026 rapporter om hjerte-kar-operationer, hvoraf 22 procent var udført på mindreårige. Han kom til det resultat at „risikoen ved kirurgiske indgreb på Jehovas vidner, som patientgruppe betragtet, ikke var væsentlig højere end for andre“.6 Kambouris7 rapporterer om større operationer på Jehovas vidner, hvoraf nogle tidligere var blevet „nægtet akut kirurgisk behandling på grund af deres vægring ved at modtage blod“. Han siger: „Alle patienter blev inden påbegyndt behandling forsikret om at deres religiøse overbevisning ville blive respekteret, uanset omstændighederne på operationsstuen. Denne fremgangsmåde havde ingen uheldige følgevirkninger.“
I tilfælde hvor et Jehovas vidne er patient, er der ikke blot tale om et valg men om et samvittighedsspørgsmål. Her drejer det sig ikke kun om lægens samvittighed men også om patientens. Jehovas vidner betragter livet som Guds gave repræsenteret ved blodet. De holder fast ved Bibelens påbud om at kristne må ’afholde sig fra blod’ (Apg. 15:28, 29).8 Det kan derfor få tragiske konsekvenser hvis en læge formynderisk ignorerer en sådan patients dybtfølte og indgroede religiøse overbevisning. Pave Johannes Paul II har sagt at dét at tvinge et andet menneske til at gå imod sin samvittighed „er det mest smertefulde slag mod den menneskelige værdighed. I en vis forstand er det værre end at volde fysisk død eller at dræbe“.9
Mens Jehovas vidner nægter at modtage blod af religiøse grunde, vælger flere og flere der ikke er Jehovas vidner, at undgå blod på grund af faren for AIDS, non-A non-B hepatitis og immunologiske reaktioner. Vi kan fremholde vore synspunkter for dem og forklare hvorfor vi mener at disse risici er ubetydelige sammenlignet med fordelene. Men som den amerikanske lægeforening gør opmærksom på er patienten selv „den øverste dommer i spørgsmålet om hvorvidt han vil vove en bestemt behandling eller operation som lægen anbefaler, eller tage den risiko at undvære denne. Det ligger i individets naturlige ret, som loven anerkender.“10
I den forbindelse bragte Macklin11 spørgsmålet om risiko og udbytte på bane angående et Jehovas vidne der „risikerede at forbløde hvis han ikke fik en transfusion“. En medicinstuderende sagde: „Hans tænkeevne fejlede intet. Hvad gør man når religiøse opfattelser stiller sig i vejen for den eneste mulige behandling?“ Hertil svarede Macklin: „Vi har måske en stærk opfattelse af at manden tager fejl. Men Jehovas vidner mener at en transfusion . . . [kan] føre til evig fordømmelse. I lægevidenskaben er vi oplært til at analysere risici i forhold til fordele, men hvis man ser den evige fordømmelse i sammenligning med det tilbageværende liv på jorden, ser analysen helt anderledes ud.“11
Vercillo og DuPrey12 henviser i dette nummer af bladet til In re Osborne for at fremhæve interessen i at garantere de personers sikkerhed for hvem patienten har forsørgerpligt. Men hvad blev udfaldet af denne sag? Den drejede sig om en hårdt kvæstet mand der var fader til to mindreårige børn. Retten fastslog at hvis han døde, ville hans slægtninge sørge både materielt og åndeligt for børnene. Ligesom i andre nyere tilfælde13 fandt retten derfor ikke at statslige interesser på nogen måde kunne retfærdiggøre en tilsidesættelse af patientens valg af behandling. Der var således ingen hjemmel til retsligt at gribe ind og tillade en behandling der var dybt frastødende for ham.14 Patienten kom sig imidlertid ved alternativ behandling og kunne fortsat forsørge sin familie.
Er det ikke sandt at langt de fleste af de tilfælde vi som læger stilles eller sandsynligvis vil blive stillet over for, vil kunne behandles uden blod? Det vi er bedst kendt med og har studeret, har at gøre med lægelige problemer, men patienter er mennesker hvis individuelle normer og mål man ikke blot kan ignorere. De kender bedst selv deres egne værdinormer, deres egne moralbegreber og deres egen samvittighed, det der giver livet mening for dem.
Når vi har Jehovas vidner som patienter kan det at respektere deres religiøse samvittighed frembyde en udfordring for vor færdighed. Men tager vi denne udfordring op er vi med til at sikre den værdifulde frihed vi alle skatter højt. Som John Stuart Mill træffende skrev: „Intet Samfund, i hvilket disse Friheder i det hele taget ikke anerkjendes, er frit, hvilken Regeringsform det end har, . . . Enhver er den retmæssige Vogter af sin legemlige, aandelige og moralske Sundhed. Menneskeheden vinder mere ved at lade enhver leve, som det synes ham bedst, end ved at tvinge enhver til at leve saaledes, som alle andre finde for godt.“15
HENVISNINGER
1. Appelbaum PS, Roth LH: Patients who refuse treatment in medical hospitals. JAMA 1983; 250:1296-1301.
2. Macklin R: The inner workings of an ethics committee: Latest battle over Jehovah’s Witnesses. Hastings Cent Rep 1988; 18(1):15-20.
3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478 So 2d 1033 (Miss 1985).
4. In re Storar, 438 NYS 2d 266, 273, 420 NE 2d 64, 71 (NY 1981).
5. Rivers v Katz, 504 NYS 2d 74, 80 n 6, 495 NE 2d 337, 343 n 6 (NY 1986).
6. Dixon JL, Smalley MG: Jehovah’s Witnesses. The surgical/ethical challenge. JAMA 1981; 246:2471-2472.
7. Kambouris AA: Major abdominal operations on Jehovah’s Witnesses. Am Surg 1987; 53:350-356.
8. Jehovas Vidner og spørgsmålet om blod. Udgivet på dansk af Vagttårnets Selskab, 1977, siderne 1-64.
9. Paven fordømmer polske overgreb. NY Times, 11. januar 1982, side A9.
10. Det amerikanske Advokatråd: Medicolegal Forms with Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1973, side 24.
11. Kleiman D: Hospital philosopher confronts decisions of life. NY Times, 23. januar 1984, siderne B1, B3.
12. Vercillo AP; Duprey SV: Jehovah’s Witnesses and the transfusion of blood products. NY State J Med 1988; 88:000-000.
13. Wons v Public Health Trust, 500 So 2d 679 (Fla Dist Ct App) (1987); Randolph v City of New York, 117 AD 2d 44, 501 NYS 2d 837 (1986); Taft v Taft, 383 Mass 331, 446 NE 2d 395 (1983).
14. In re Osborne, 294 A 2d 372 (DC Ct App 1972).
15. Mill JS: On liberty (Om friheden), på dansk ved Mogens Blegvad, Berlingske Filosofi Bibliotek, 1969, s. 200.