Додаток
Јеховините сведоци — хируршко-етички предизвик
Препечатено со дозвола од Американското медицинско здружение од The Journal of the American Medical Association (JAMA), 27 ноември 1981, том 246, бр. 21, страници 2471, 2472. Copyright 1981, American Medical Association.
При лекувањето на Јеховините сведоци, лекарите се соочуваат со еден посебен предизвик. Членовите на оваа вера имаат длабоки религиозни уверувања против прифаќањето хомологна или автологна комплетна крв, концентрати од ЦКЗ [црвени крвни зрнца], БКЗ [бели крвни зрнца] односно плочки. Многумина ќе дозволат употреба на апарат срце—дробови (кој не е исполнет со крв), дијализа или слична опрема, доколку вонтелесната циркулација е непрекината. Медицинскиот персонал не треба да биде загрижен околу одговорноста, бидејќи Сведоците ќе преземат адекватни законски чекори за да го ослободат од одговорноста во врска со нивното информирано одбивање крв. Тие прифаќаат бескрвни течности како надоместок. Користејќи ги овие и други прецизни техники, лекарите извршуваат поголеми хируршки зафати кај сите видови возрасни и малолетни пациенти Сведоци. На тој начин, се развил еден стандард за лекување на ваквите пациенти, што е во склад со начелото за лекување на „целата личност“ (JAMA, 1981; 246:2471, 2472).
ЛЕКАРИТЕ се соочуваат со еден сѐ поголем предизвик што претставува големо здравствено спорно прашање. Во Соединетите Држави постојат над половина милион Јеховини сведоци кои не прифаќаат трансфузија на крв. Бројот на Сведоците и оние кои се поврзани со нив е во пораст. Иако порано многу лекари и болнички службеници одбивањето на трансфузија го сметаа за правен проблем и бараа судско овластување за да постапат онака како што тие мислеле дека е медицински препорачливо, поновата медицинска литература открива дека се случува една забележлива промена во ставот. Тоа може да е резултат на поголемото хируршко искуство со пациенти кои имаат многу ниски нивоа на хемоглобин и кои може исто така да одразуваат поголема свесност за законското начело на информирана согласност.
Сега голем број незадолжителни хируршки и трауматски случаи, во кои се вклучени и возрасни и малолетни Сведоци, се извршуваат без трансфузија на крв. Неодамна, претставници на Јеховините сведоци се сретнаа со хируршкиот и административниот персонал во некои од најголемите медицински центри во земјата. Овие состаноци го подобрија разбирањето и помогнаа да се решат прашањата во врска со спасувањето на крвта, трансплантациите и избегнувањето на медицинско-законски конфронтации.
СТАВОТ НА СВЕДОЦИТЕ СПРЕМА ТЕРАПИЈАТА
Јеховините сведоци прифаќаат медицинско и хируршко лечење. Всушност, многу од нив и самите се лекари, па дури и хирурзи. Но, Сведоците се длабоко религиозни луѓе кои веруваат дека трансфузијата на крв им е забранета со библиски пасуси, како: „Само да не јадете месо во кое има уште душа, односно крвта негова“ (1. Мојсеева 9:3, 4); „Да ја пушти крвта да истече и да ја покрие со земја“ (3. Мојсеева 17:13, 14) и „Да се воздржуваат од . . . блудство, од удавено и од крв“ (Дела 15:19—21).1
Иако овие стихови не се наведени со медицински термини, Сведоците сметаат дека тие исклучуваат трансфузија на комплетна крв, концентрати од ЦКЗ и плазма, како и давањето на БКЗ и плочки. Меѓутоа, религиозното разбирање на Сведоците не ја забранува апсолутно употребата на состојки, како албумин, имуноглобулини и хемофилични препарати; секој Сведок мора да одлучи поединечно дали може да ги прифати.2
Сведоците веруваат дека крвта што е извадена од телото треба да се отстрани, па затоа не прифаќаат автотрансфузија на претходно складирана крв. Техниките за интраоперативно собирање или хемодилуција, во кои е вклучено складирање на крвта, за нив се неприфатливи. Меѓутоа, многу Сведоци дозволуваат употреба на дијализа и опрема срце—дробови (која не е исполнета со крв), како и интраоперативно собирање, каде што вонтелесната циркулација е непрекината; лекарот треба да се консултира со пациентот во врска со тоа што му диктира совеста.2
Сведоците не мислат дека Библијата директно зборува за трансплантација на органи; затоа, одлуките во врска со рожницата, бубрезите или други трансплантации на ткиво мора да ги донесе Сведокот лично.
МОЖНИ И ПОГОЛЕМИ ХИРУРШКИ ЗАФАТИ
Иако хирурзите честопати одбивале да ги лечат Сведоците затоа што се чинело дека нивниот став во врска со употребата на крвни продукти „му ги врзува рацете на лекарот“, многу лекари сега избираат на ситуацијата да гледаат само како на една додатна компликација што претставува предизвик за нивната вештина. Со оглед на тоа што Сведоците не приговараат на колоидни или кристалоидни течности како надоместок ниту на електрокаутеризација, хипотензивна анестезија3 или на хипотермија, истите се успешно применувани. Сегашните и идните примени на хидроксиетилен скроб4, интравенозни инјекции со железен декстран во големи дози5,6 и „соничниот скалпел“7 се ветувачки и нема приговор во религиозен поглед. Исто така, доколку една неодамна развиена флуорирана замена за крв (флуозол-ДА) се покаже како безбедна и делотворна8, нејзината употреба нема да биде во конфликт со верувањата на Сведоците.
Во 1977 година, От и Кули9 известија за 542 кардиоваскуларни операции извршени на Сведоци без трансфузија на крв и заклучија дека оваа процедура може да се врши „со прифатливо низок ризик“. Во одговор на нашето барање, Кули неодамна направи статистички преглед на 1.026 операции, од кои 22 отсто врз малолетници, и заклучи „дека ризикот од операција кај групата на пациентите Јеховини сведоци не бил значително повисок отколку кај другите“. На сличен начин, Мајкл Е. Де Бејки, доктор по медицина, соопшти „дека во поголемиот број ситуации [во кои се вклучени Сведоци], ризикот од операција без користење на трансфузија на крв не е поголем отколку кај оние пациенти кај кои користиме трансфузија на крв“ (лично соопштение, март 1981). Литературата исто така бележи успешни поголеми уролошки10 и ортопедски хируршки зафати11. Г. Дин Мек Ивен, доктор по медицина, и Џ. Ричард Боуен, доктор по медицина, пишуваат дека дорзална спинална фузија „била успешно извршена кај 20 малолетници [Сведоци]“ (необјавен податок, август 1981). Тие додаваат: „Хирургот треба да изгради филозофија на почит кон правото на пациентот да одбие трансфузија на крв, а сепак да изврши хируршки процедури на начин кој му овозможува сигурност на пациентот“.
Хербсман12 известува успех во случаи, вклучувајќи и такви во кои се работи за младинци, „со огромен трауматски губиток на крв“. Тој признава дека „Сведоците се некако во неповолна положба кога се работи за потребите од крв. Меѓутоа, исто така, сосема е јасно дека имаме алтернативи за надоместок на крвта“. Забележувајќи дека многу хирурзи се чувствувале воздржани да прифатат Сведоци како пациенти поради „стравот од правни последици“, тој покажува дека тоа не е оправдана загриженост.
ПРАВНИТЕ ГРИЖИ И МАЛОЛЕТНИЦИТЕ
Сведоците спремно го потпишуваат формуларот од Американското медицинско здружение со кој ги ослободуваат лекарите и болниците од одговорност13, а повеќето Сведоци носат датирана картичка за Медицинска претпазливост потпишана од сведоци, подготвена во консултација со медицинските и правните авторитети. Овие документи се задолжителни за пациентот (или за неговиот посед) и нудат заштита за лекарите, бидејќи судијата Ворен Бургер сметал дека постапката поради несовесно лечење „би изгледала неоснована“ таму каде што е потпишано вакво писмено одрекување. Исто така, коментирајќи за ова во една анализа за „принудно медицинско лечење и религиозна слобода“, Парис14 напишал: „Еден коментатор кој ја прегледа литературата, извести: ‚Не можев да најдам никаков авторитет за изјавата дека лекарот би си навлекол . . . кривична . . . одговорност затоа што не го присилил пациентот на трансфузија која дотичниот не ја сака‘. Се чини дека ризикот повеќе е продукт на еден креативен правнички ум отколку некаква реална можност“.
Грижата за малолетниците претставува најголема загриженост, која честопати доведува до правна постапка против родителите, врз основа на законот за занемарување на детето. Но, таквите постапки се доведени во прашање од страна на многу лекари и адвокати кои се запознаени со случаите на Сведоци и кои веруваат дека родителите Сведоци бараат добра медицинска нега за своите деца. Не сакајќи да ја избегнуваат својата родителска одговорност или да ја префрлат на некој судија или некоја трета страна, Сведоците упорно молат да се земаат во обѕир семејните религиозни начела. Д-р А. Д. Кели, поранешен секретар на Канадското медицинско здружение, напишал15 дека „родителите на малолетниците и најблиските роднини на несвесните пациенти имаат право да ја изнесат волјата на пациентот . . . Не се восхитувам на постапките на некој суд кој е свикан во 2 часот наутро за да го оттргне детето од старателството на својот родител“.
Само по себе е јасно дека родителите имаат право на глас во грижата за своите деца, како на пример кога се соочени со можностите ризик/корист од некој хируршки зафат, зрачење или хемотерапија. Од морални причини, кои одат подалеку од спорното прашање за ризик од трансфузија16, родителите Сведоци бараат да се користат терапии кои не се религиозно забранети. Тоа е во склад со медицинското начело за лечење на „целата личност“, не превидувајќи ја можноста од трајна психосоцијална штета од некоја насилна постапка која ги повредува темелните верувања на семејството. Честопати, големите центри ширум земјата, кои имаат искуство со Сведоци, сега прифаќаат префрлувања на пациенти од институции кои не сакаат да ги лечат Сведоците, па дури и педијатриски случаи.
ПРЕДИЗВИК ЗА ЛЕКАРОТ
Разбирливо е што грижата за Јеховините сведоци би можела да изгледа дека претставува дилема за еден лекар кој е оддаден на тоа да го сочува животот и здравјето со тоа што ги користи сите техники што му се на располагање. Во уводната статија за една серија статии за поголеми хируршки зафати кај Сведоци, Харви17 признал: „Мене ме нервираат таквите верувања кои може да се мешаат во мојата работа“. Но, додал: „Можеби премногу лесно забораваме дека хирургијата е вештина што зависи од личната техника на поединците. Техниката може да се подобри“.
Професор Болуки18 забележал еден вознемирувачки извештај дека една од највработените трауматолошки болници во Дејд Каунти (Флорида) имала „општа политика да одбива да лечи“ Сведоци. Тој истакнал дека „повеќето хируршки постапки кај оваа група пациенти се поврзани со помал ризик отколку обично“. Додал: „Иако хирурзите може да мислат дека се лишени од едно средство на модерната медицина . . . уверен сум дека со тоа што ги оперираат овие пациенти, ќе научат многу“.
Наместо да го сметаат пациентот Сведок за проблем, сѐ повеќе и повеќе лекари ја сметаат ситуацијата за медицински предизвик. Соочувајќи се со предизвикот, тие развиле стандардни постапки за оваа група пациенти, кои се прифатени во голем број медицински центри ширум земјата. Во исто време, овие лекари даваат нега која е најдобра за севкупното добро на пациентот. Токму така забележале Гарднер и други19: „Кој има корист од тоа ако се излечи телесната болест на пациентот, а според негово мислење се компромитира неговиот духовен живот со Бог, кое води до живот што е бесмислен и можеби уште полош отколку самата смрт?“
Сведоците признаваат дека, во медицински поглед, нивните цврсти уверувања изгледа додаваат еден степен на ризик и дека може да ја компликуваат нивната нега. Според тоа, тие главно покажуваат необично ценење за негата што ја добиваат. Освен што ги имаат виталните елементи на длабока вера и силна волја да живеат, тие радо соработуваат со лекарите и со медицинскиот персонал. Затоа, и пациентот и лекарот обединето се соочуваат со овој единствен предизвик.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp. 1-64.
2. Стражарска кула, 15 јуни 1978, стр. 29—31 (англ.).
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.
4. Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.
6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.
7. Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.
8. Gonzáles ER: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243:719-724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.
10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655-658.
12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.
14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.
15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.
16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981;245:1120.
17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.
18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.