Приложение
Кровь: чей выбор и чья совесть?
Врач Дж. Лоуэлл Диксон.
Перепечатано с разрешения New York State Journal of Medicine («Медицинский журнал штата Нью-Йорк»), 1988; 88:463, 464, авторское право сохраняется за Медицинским обществом штата Нью-Йорк. Ниже следует перевод на русский язык.
ВРАЧИ обязуются применять свои знания, умения и опыт в борьбе с болезнью и смертью. Но что делать, если больной отказывается от предлагаемого лечения? Особенно это вероятно, если больной — Свидетель Иеговы, а лечение — цельная кровь, эритроцитная масса, плазма или тромбоцитная масса.
Когда речь заходит о крови, врачу может казаться, что выбор больного в пользу лечения без крови свяжет руки преданным своему делу медикам. Однако не надо забывать, что и те, кто не являются Свидетелями Иеговы, часто предпочитают не следовать предписаниям врача. По словам Аппелбаума и Рота1, 19 % пациентов в учебных больницах отказались по крайней мере от одного лечения или процедуры, даже несмотря на то что 15 % таких отказов «означали скрытую опасность для жизни».
Бытующий взгляд, что «врач знает лучше», склоняет большинство больных полагаться на умения и знания врача. Но как же было бы опасно, если бы врач приступал к делу так, как будто это положение — научный факт, и лечил больных, исходя из него. Наше медицинское обучение, удостоверение и опыт, поистине, дают нам немалые преимущества на медицинском поприще. Однако у наших больных есть права. И как нам, вероятно, известно, закон (даже Конституция) большее значение придает правам.
На стенах большинства больниц вывешивают «Права больного». Одно из таких прав — это согласие на основе полной информации, что точнее можно было бы назвать сознательным выбором. После того как больному сообщили о возможных последствиях различных лечений (или нелечений), он должен выбрать, на что он согласится. В больнице Альберта Эйнштейна в Бронксе (Нью-Йорк) в отношении переливания крови и Свидетелей Иеговы придерживаются следующего принципа: «Каждый взрослый больной, не ограниченный в дееспособности, имеет право отказаться от лечения, как бы вредно это ни было для его здоровья»2.
Хотя врачи могут выражать опасения, что касается этики или ответственности, суды подчеркивают — право выбора остается за больным3. Нью-йоркский апелляционный суд постановил, что преимущество имеет «право больного определять ход его собственного лечения... Врача нельзя обвинять в нарушении юридических или профессиональных обязательств, если он считается с правом осведомленного взрослого больного отклонить лечение»4. Этот суд также заметил, что, хотя «врачебная этика и важна, она не может перевесить изложенных здесь основных прав личности. Что имеет первостепенную важность, так это потребности и желания человека, а не требования какого-нибудь учреждения»5.
Когда Свидетель отказывается от крови, врачи при мысли, что они сделают меньше, чем могли бы, могут чувствовать угрызения совести. Однако на самом деле Свидетель просит добросовестных врачей предоставить вместо этого лучшую в данных обстоятельствах помощь. Нам часто приходится менять терапию с учетом таких обстоятельств, как гипертония, сильная аллергия на антибиотики или недоступность определенного дорогостоящего оборудования. В случае же с больным Свидетелем врачей просят разрешить медицинскую или хирургическую проблему в согласии с выбором и совестью больного, его нравственным или религиозным решением воздерживаться от крови.
Многочисленные сообщения об обширных операциях, которые были сделаны больным Свидетелям, показывают, что многие врачи могут — успешно и со спокойной совестью — пойти навстречу требованию и не использовать кровь. Например, в 1981 году Кули провел обзор 1 026 операций на сердце и сосудах, 22 % из которых были сделаны несовершеннолетним. Он определил, «что опасность при оперировании Свидетелей Иеговы не была заметно больше, чем в других случаях»6. Камбурис7 сообщил об обширных операциях, сделанных Свидетелям, причем некоторым из них «отказали в неотложном хирургическом лечении из-за их нежелания принять кровь». Он сказал: «Всех больных предварительно заверяли в том, что, как бы ни сложились обстоятельства в операционной, их религиозные убеждения будут уважаться. Такой подход к делу не привел ни к каким неблагоприятным последствиям».
Когда больной — Свидетель Иеговы, то дело уже не столько в выборе, сколько в совести. И не в совести только врача. Что в данном случае говорит совесть больного? Свидетели Иеговы рассматривают жизнь как дар Бога, представленный кровью. Они верят заповеди Библии, что христиане должны «воздерживаться от крови» (Деяния 15:28, 29)8. Поэтому, если бы врач из самых лучших чувств поступил вопреки таким глубоким и давним религиозным убеждениям, это могло бы обернуться трагедией. Папа Иоанн Павел II заметил, что, заставляя кого-нибудь поступить вопреки совести,— «ты наносишь самый болезненный удар по человеческому достоинству. В определенном смысле это даже хуже физической смерти, или убийства»9.
В то время как Свидетели Иеговы отказываются от крови по религиозным причинам, все больше несвидетелей предпочитает избегать крови из-за таких опасностей, как СПИД, «гепатит ни А, ни В» и иммунологические реакции. Мы можем изложить им наши взгляды о том, что такие опасности незначительны в сравнении с преимуществами. Но как указывает Американская медицинская ассоциация, больной — «главный судья, который решает, воспользуется он лечением или операцией, рекомендуемой врачом, или рискнет жить без них. Это естественное право человека, и оно признается законом»10.
В связи с этим Маклин11 с учетом всех «за» и «против» разобрал случай одного Свидетеля, «который без переливания рисковал умереть от кровопотери». Один студент-медик сказал: «Его мышление было в порядке. Что делать, когда религиозные убеждения вступают в противоречие с единственным способом лечения?» Вот как рассуждал Маклин: «Мы можем быть глубоко убеждены, что этот человек заблуждается. Однако Свидетели Иеговы убеждены, что принятие переливания... [может] означать вечное осуждение. Нас учат взвешивать в медицине все „за“ и „против“, но если вы сравните вечное осуждение с оставшейся жизнью на земле, то дело выглядит совсем иначе»11.
Желая подчеркнуть выгоду обеспечения безопасности подопечных, Верчилло и Дюпри12 в этом выпуске Journal ссылаются на In re Osborne [«По делу Осборне»], но как было разрешено это дело? Оно касалось одного отца двух несовершеннолетних детей, который получил серьезные повреждения. Суд постановил, что если он умрет, родственники будут материально и духовно заботиться о его детях. Таким образом, как и в других недавних случаях13, суд нашел, что пренебрежение выбором больного в отношении лечения не оправдывается никакими интересами государства; у суда нет оснований навязывать больному лечение, глубоко ему противное14. Этот пациент поправился и после применения другого вида лечения заботился о своей семье дальше.
Разве не правда, что в подавляющем большинстве случаев, с которыми сталкиваются врачи, или еще столкнутся, можно обойтись без крови? То, чему мы учились и что знаем, главным образом относится к медицинским проблемам, однако больные — это люди, личностными ценностями и целями которых пренебрегать нельзя. Они лучше знают свои предпочтения, свои нравственные устои и совесть, которые придают их жизни смысл.
Уважение религиозной совести больных Свидетелей может оказаться проверкой наших умений. Если мы не пасуем перед ней, мы защищаем права, которыми все дорожим. Как уместно писал Джон Стюарт Милль: «Какой бы ни была форма правления, общество не свободно, если в целом эти права не уважаются... Каждый человек — хозяин своего здоровья, будь то физического или умственного и духовного. Люди выигрывают больше, позволяя друг другу жить так, как кажется лучше каждому, чем заставляя каждого жить так, как кажется лучше всем остальным»15.
[ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА]
1. Appelbaum PS, Roth LH: Patients who refuse treatment in medical hospitals. JAMA 1983; 250:1296-1301.
2. Macklin R: The inner workings of an ethics committee: Latest battle over Jehovah’s Witnesses. Hastings Cent Rep 1988; 18(1):15-20.
3. Bouvia v Superior Court, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297 (1986); In re Brown, 478 So 2d 1033 (Miss 1985).
4. In re Storar, 438 NYS 2d 266, 273, 420 NE 2d 64, 71 (NY 1981).
5. Rivers v Katz, 504 NYS 2d 74, 80 n 6, 495 NE 2d 337, 343 n 6 (NY 1986).
6. Dixon JL, Smalley MG: Jehovah’s Witnesses. The surgical/ethical challenge. JAMA 1981; 246:2471-2472.
7. Kambouris AA: Major abdominal operations on Jehovah’s Witnesses. Am Surg 1987; 53:350-356.
8. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp 1-64.
9. Pope denounces Polish crackdown. NY Times, January 11, 1982, p A9.
10. Office of the General Counsel: Medicolegal Forms with Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1973, p 24.
11. Kleiman D: Hospital philosopher confronts decisions of life. NY Times, January 23, 1984, pp B1, B3.
12. Vercillo AP, Duprey SV: Jehovah’s Witnesses and the transfusion of blood products. NY State J Med 1988; 88:493-494.
13. Wons v Public Health Trust, 500 So 2d 679 (Fla Dist Ct App) (1987); Randolph v City of New York, 117 AD 2d 44, 501 NYS 2d 837 (1986); Taft v Taft, 383 Mass 331, 446 NE 2d 395 (1983).
14. In re Osborne, 294 A 2d 372 (DC Ct App 1972).
15. Mill JS: On liberty, in Adler MJ (ed): Great Books of the Western World. Chicago, Encyclopaedia Britannica, Inc, 1952, vol 43, p 273.