Приложение
Свидетели Иеговы. Хирурго-этическая задача
Перепечатано с разрешения Американской медицинской ассоциации из The Journal of the American Medical Association (JAMA [«Журнал американской медицинской ассоциации»]) от 27 ноября 1981 года, том 246, № 21, страницы 2471, 2472. Авторское право 1981 года, Американская медицинская ассоциация. Ниже следует перевод на русский язык.
В случае со Свидетелями Иеговы хирурги стоят перед особенно трудной задачей. У представителей этой веры глубокие религиозные убеждения против принятия чужой или собственной цельной крови, эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной массы. Многие из них согласятся на использование (заполненных кровезаменителями) аппаратов искусственного кровообращения, аппаратов искусственной почки или подобного оборудования, если не прерывается экстракорпоральное кровообращение. Медикам незачем переживать об ответственности, поскольку Свидетели предпримут необходимые юридические меры, чтобы снять с других ответственность за свой сознательный отказ от крови. Они принимают кровезаменители. Используя эти и другие тщательно подобранные методы, врачи делают серьезные операции всех видов как взрослым Свидетелям, так и их детям. Таким образом, в согласии с принципом лечения «всего человека», выработался определенный способ лечения таких больных (JAMA, 1981; 246:2471, 2472).
ПЕРЕД врачами стоит непростая медицинская задача. В Соединенных Штатах — более полумиллиона Свидетелей Иеговы, которые не соглашаются на переливания крови. Число Свидетелей и тех, кто присоединяется к ним, растет. Хотя прежде многие врачи и работники больниц рассматривали отказ от переливания как вопрос юридический и пытались получить от суда полномочия, чтобы делать, по их убеждениям, целесообразное с точки зрения медицины, но последние медицинские публикации обнаруживают заметное изменение во взглядах. Возможно, что к этому привел больший хирургический опыт с больными, у которых очень низкий уровень гемоглобина, а также более глубокое понимание юридического принципа согласия на основе полной информации.
В настоящее время делается много плановых хирургических и травматических операций, как взрослым, так и несовершеннолетним Свидетелям, во время которых врачи обходятся без переливания крови. Недавно представители Свидетелей Иеговы встречались с хирургами и администраторами в некоторых крупнейших медицинских центрах страны. Эти встречи привели к большему взаимопониманию и помогли разрешить вопросы относительно реинфузии, трансплантатов, а также того, как избегать медико-юридических столкновений.
ОТНОШЕНИЕ СВИДЕТЕЛЕЙ К ТЕРАПИИ
Свидетели Иеговы принимают терапевтическое и хирургическое лечение. Некоторые из них сами работают врачами и даже хирургами. Но Свидетели — глубоко верующие люди, и они считают, что переливание крови запрещается такими библейскими стихами, как: «Только плоти с душею ее, с кровию ее, не ешьте» (Бытие 9:3—4); «[Ты] должен дать вытечь крови ее и покрыть ее землею» (Левит 17:13—14); и «Чтобы... воздерживались... от блуда, удавленины и крови» (Деяния 15:19—21)1.
Хотя эти стихи изложены и не медицинским языком, по мнению Свидетелей, они исключают переливание цельной крови, эритроцитной массы и плазмы, а также введение лейкоцитов и тромбоцитов. Однако религиозное понимание Свидетелей не запрещает совсем использование таких компонентов, как альбумин, иммуноглобулины и препараты для больных гемофилией; каждый Свидетель должен решать лично — принимать их или нет2.
Свидетели считают, что вышедшую из тела кровь нужно выливать, поэтому они отказываются от аутогемотрансфузии заготовленной крови. Они возражают против таких приемов, как интраоперационный сбор или гидремия, если они включают хранение крови. Однако многие Свидетели соглашаются на использование аппаратов искусственной почки и искусственного кровообращения (заполненных кровезаменителями), а также интраоперационное обратное переливание крови, при котором не прерывается экстракорпоральное кровообращение; с каждым больным врач должен обсудить, что позволяет совесть его пациенту2.
Свидетели не считают, что Библия прямо говорит о пересадке органов; поэтому решения в отношении пересадки роговицы, почек или других тканей должны приниматься каждым Свидетелем лично.
ВОЗМОЖНЫ ОБШИРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Хотя часто хирурги отказывались лечить Свидетелей, потому что их позиция в отношении продуктов крови, казалось, «связывала врачам руки», сейчас многие врачи предпочитают рассматривать такое положение как очередную проверку их умений. Поскольку Свидетели не возражают против коллоидных или кристаллоидных кровезаменителей, против электрокаустики, гипотензивной анестезии3 или против гипотермии, то эти способы успешно используют. Настоящие и будущие применения гидроксиэтилкрахмала4, больших доз внутривенных инъекций железо-декстрана5,6 и «ультразвукового скальпеля»7 перспективны и не вызывают религиозных возражений. Также, если недавно разработанный фторуглеводородный кровезаменитель окажется безопасным и эффективным8, то его использование не будет противоречить убеждениям Свидетелей.
В 1977 году Отт и Кули9 сообщили о 542 операциях на сердце и сосудах, сделанных Свидетелям без переливания крови; эти врачи пришли к выводу, что эту процедуру можно проделать «с довольно небольшим риском». В ответ на нашу просьбу Кули недавно провел статистический обзор 1 026 операций, 22 % из которых были сделаны детям, и выявил, «что опасность при оперировании Свидетелей Иеговы не была заметно больше, чем в других случаях». Также врач Майкл Дебейки сообщил, «что в подавляющем большинстве случаев [затрагивающих Свидетелей] опасность при операциях без переливания крови не больше, чем с переливанием» (из личного разговора, март 1981 года). Литература также свидетельствует об успехе обширных урологических10 и ортопедических операций11. Врачи Дж. Дин Макивн и Дж. Ричард Боуен пишут, что артродез задних отделов позвонков «был успешно проделан 20 несовершеннолетним [Свидетелям]» (неопубликованные данные, август 1981 года). Они добавляют: «Хирургу необходимо выработать такой подход к делу, чтобы, уважая право больного отказаться от переливания, он все же выполнял бы хирургическую процедуру с наименьшим риском для больного».
Хербсман12 сообщает об успехе, в том числе с детьми, в случаях «огромной травматической потери крови». Он допускает, что «где-то Свидетели проигрывают, когда требуется кровь. Однако также довольно очевидно, что у нас все-таки есть замены переливанию крови». Заметив, что многие хирурги из «страха юридических последствий» не хотели принимать Свидетелей как пациентов, он показывает, что такие беспокойства необоснованны.
ПРАВОВЫЕ ХЛОПОТЫ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ
Свидетели с готовностью подписывают бланк Американской медицинской ассоциации, снимая ответственность с врачей и больниц13, и большинство Свидетелей носит датированную, заверенную карточку Медицинского распоряжения, подготовленную по совету врачей и юристов. Эти документы накладывают на больного (или его ближайших родственников) определенные обязательства и служат защитой для врачей, по этой причине судья Уоррен Бюргер счел, что дело по обвинению врача в преступной небрежности «не нашло бы поддержки», если был подписан такой документ. Также, анализируя «принудительное медицинское лечение и религиозную свободу», Парис14 писал: «Один комментатор, изучив соответствующую литературу, сказал: „Я не нашел ни одного авторитетного источника, который бы утверждал, что врач понесет ответственность... как преступник... если не вольет кровь сопротивляющемуся больному“. Эти опасения скорее плод богатого юридического воображения, чем реальная возможность».
Больше всего беспокойств вызывает оказание помощи детям, часто это приводит к правовым мерам против родителей по таким статьям, как злоупотребление опекунскими обязанностями. Но многие врачи и юристы, которые имели дело со Свидетелями и убеждены, что родители-Свидетели ищут для своих детей хорошую медицинскую помощь, оспаривают подобные меры. Не желая уклоняться от своих родительских обязанностей или перекладывать их на судью или на кого-нибудь еще, Свидетели настаивают, чтобы во внимание принимались религиозные принципы семьи. Бывший секретарь Канадской медицинской ассоциации д-р А. Д. Келли писал15, что «родители несовершеннолетних и ближайшие родственники больного, который находится в бессознательном состоянии, имеют право объяснить волю больного. [...] Я не в восторге от процессов в некоторых судах, которые собираются в два часа ночи с тем, чтобы лишить ребенка родительского попечения».
Нет необходимости доказывать, что, когда дело касается ребенка, родители имеют право голоса в таких вопросах, как возможные «за» и «против» операции, облучения или химиотерапии. А исходя из нравственных причин, которые выходят за рамки вопроса об опасности переливания16, родители-Свидетели просят, чтобы задействованные способы лечения не противоречили их вере. Такой подход согласуется с медицинским принципом лечения «всего человека», когда учитывается возможная длительная душевная и социальная травма, которую вызовет насильственная процедура, попирающая основные убеждения семьи. Часто крупные медицинские центры страны, уже имеющие опыт со Свидетелями, принимают больных из институтов, которые отказываются лечить Свидетелей и даже их детей.
ЗАДАЧА ВРАЧА
Понятно, что перспектива лечения Свидетеля Иеговы может озадачить врача, который должен сохранить жизнь и здоровье используя все, чем он располагает. В предисловии к серии статей об обширных операциях, сделанных Свидетелям, Гарвей17 признался: «Меня на самом деле раздражают убеждения, которые могут помешать моей работе». Однако он добавил: «Возможно, что мы слишком быстро забываем, что хирургия — это искусство, которое зависит от умения самого человека. А умение можно совершенствовать».
Профессор Болуки18 принял к сведению настораживающее сообщение о том, что одна из крупнейших травматологических больниц в Дейд-Каунти (Флорида) «отказывается принимать» Свидетелей. Он заметил, что «большинство хирургических операций, проводимых в этой группе больных, связаны с меньшим риском, чем обычно». Он добавил: «Хотя хирурги и могут думать, что их лишают орудия современной медицины... я убежден, что, оперируя этих больных, они многому научатся».
Вместо того чтобы рассматривать больных из Свидетелей как непреодолимое препятствие, все больше и больше врачей принимает такое положение дел как проверку их умений. Берясь за эту задачу, они разрабатывают определенный подход к этой группе больных, и он применяется во многих медицинских центрах страны. Одновременно эти врачи предоставляют помощь, лучшую для больного во всех отношениях. Как заметили Гарднер и другие19: «Какому больному это пойдет на пользу, если излечить его физический недуг, но посягнуть на его духовную жизнь с Богом, как он ее видит, так что это привело бы к жизни бессмысленной и, возможно, худшей, чем сама смерть».
Свидетели понимают, что с медицинской точки зрения их твердые убеждения могут усугублять опасность и затруднять оказание помощи. Поэтому обычно они выражают огромную признательность за эту помощь. У них есть не только глубокая вера и сильное желание жить, но и готовность сотрудничать с врачами и медработниками. Таким образом, больной и врач берутся за эту необычную задачу вместе.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp. 1-64.
2. The Watchtower 1978;99 (June 15):29-31.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.
4. Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.
6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.
7. Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.
8. Gonzáles ER: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243:719-724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.
10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655-658.
12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.
14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.
15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.
16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981;245:1120.
17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.
18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.