Квалитетне алтернативе трансфузији

’Трансфузије носе ризик, но има ли икаквих високо квалитетних алтернатива?‘, можеш питати. Добро питање. Обрати пажњу на речи ”квалитетних“.

Свако, укључујући и Јеховине сведоке, жели делотворну медицинску негу високог квалитета. Др. Грант Е. Стефен је истакао два кључна елемента: ”Квалитетна медицинска нега је способност да елементи те неге досегну легитимне медицинске и немедицинске циљеве“ (The Journal og the American Medical Association, 1. јул 1988). ”Немедицински циљеви“ укључују некршење пацијентове етике или библијски школоване савести (Дела апостолска 15:28, 29).

Постоје ли легитимни и делотворни начини да се реше озбиљни медицински проблеми без употребе крви? На срећу, одговор гласи да.

Иако је већина хирурга тврдила да дају крв само кад је апсолутно неопходна, после експлозије АИДС-а њихово употребљавање крви је нагло пало. Уводни чланак у Mayo Clinic Proceedings (септембар 1988) каже да је ”једна од неколико користи епидемије“ била та што је ”имала за последицу различите стратегије пацијената и лекара да се избегне трансфузија крви“. Службеник једне банке крви објашњава: ”Оно што се променило је учесталост поруке, спремност клиничких радника за поруку (због повећаног опажања опасности), и захтев за разматрање алтернатива“ (Transfusion Medicine Reviews, октобар 1989).

Обрати пажњу, алтернативе постоје! То постаје разумљиво кад погледамо зашто се крв трансфундира.

Хемоглобин у црвеним крвним зрнцима преноси кисеоник неопходан за добро здравље и живот. Ако је особа изгубила много крви, може изгледати логичним једноставно је заменити. У нормалним случајевима у сваких 100 кубних сантиметара твоје крви имаш око 14 или 15 грама хемоглобина. (Друга мера је хематокрит, чија је уобичајена мера око 45.) Прихваћено ”правило“ је да се болеснику пре операције да трансфузија ако му је хемоглобин испод 10 (или 0,30 за хематокрит). Швајцарски часопис Vox Sanguinis (март 1987) известио је да ”65% [анестезиолога] захтева да пацијенти пре операције имају 10 гм/дл хемоглобина за необавезни хируршки захват“.

Међутим, на конференцији за трансфузију крви 1988. године, професор Хауард Л. Заудер је упитао: ”Како смо добили ’магични број‘?“ Јасно је изјавио: ”Етиологија [проучавање узрока] која захтева да пацијент има 10 грама хемоглобина (Хгб) пре примања анестезије прикривена је традицијом, обавијена тамом и није заснована клиничким или експерименталним доказима“. Помисли на многе хиљаде болесника чије су трансфузије биле подстакнуте ’тамом обавијеним, неоснованим‘ захтевима!

Неко се може питати: ’Зашто је концентрација хемоглобина 14 нормална ако се можеш провући и са много мање?‘ На тај начин имаш знатан резервни капацитет преношења кисеоника тако да си спреман за вежбање или напоран рад. Студије о анемичним пацијентима откриле су да је ”тешко пронаћи недостатак у радној способности с концентрацијом хемоглобина од 7 г/дл. Други су пронашли доказе само умерено ослабљених функција“ (Contemporary Transfusion Practice, 1987).

Ако се одрасли и могу прилагодити ниској концентрацији хемоглобина, како је с децом? Др. Џејмс А. Стокман III каже: ”Уз неколико изузетака, деца рођена пре времена искусиће пад хемоглобина у прва три месеца (...) Индикације за трансфузију у случајевима мале деце нису у потпуности дефинисане. Заиста, изгледа да многа деца подносе изванредно низак ниво концентрације хемоглобина без видљивих клиничких потешкоћа“ (Pediatric Clinics of North America, фебруар 1986).

Такве информације не значе да ништа не треба урадити ако особа изгуби много крви у несрећи или у току хируршког захвата. Ако је губитак брз и велик, опада крвни притисак те особе и може доћи у стање шока. Оно што првенствено треба је зауставити крварење и обновити волумен у његовом систему. То ће спречити шок и задржати преостала црвена крвна зрнаца и друге састојке у циркулацији.

Замена волумена може се извршити без употребе пуне крви или крвне плазме.a Различите бескрвне течности су делотворни експандери волумена. Најједноставнији је сони раствор, који је и јефтин и одговара нашој крви. Постоје такође течности с посебним својствима, као што су декстран, Haemaccel и лактатни Рингеров раствор. Hetastarch (HES) је новији експандер волумена, и ”са сигурношћу се може препоручити за оне упорне пацијенте који одбијају крвне производе“ (Journal of Burn Care & Rehabilitation, јануар/фебруар 1989). Такве текућине имају јасне предности. ”Кристалоидни раствори [као што је нормални сони и Рингеров лактат], Декстран и HES релативно су неотровни и јефтини, лако доступни, могу се ускладиштити на собној температури, не захтевају тестирање за компатибилност и не постоји опасност болести које се преносе трансфузијом“ (Blood Transfusion Therapy — A Physician’s Handbook, 1989).

Али, могао би питати: ”Зашто бескрвне течности за замену добро функционишу, кад су црвена крвна зрнца потребна да ми телом преносе кисеоник?“ Као што је раније споменуто, ти поседујеш резерве за преношење кисеоника. Ако губиш крв, покреће се чудесан компензаторни механизам. Са сваким ударцем твоје срце пумпа све више крви. Пошто је изгубљена крв замењена одговарајућом течношћу, сада разређена крв тече много лакше, чак и у малим крвним судовима. Као последица хемијских промена, више се кисеоника преноси у ткиво. Та адаптирања су толико делотворна да и кад би остала само половина твојих црвених крвних зрнаца, пренос кисеоника може бити 75% нормалног. Док пацијент мирује, он троши само 25% кисеоника који му стоји на располагању у његовој крви. И већина општих анестезија ограничава потребу тела за кисеоником.

КАКО ЛЕКАРИ МОГУ ПОМОЋИ?

Вешти лекари могу помоћи ономе који је изгубио крви и зато има мање црвених крвних зрнаца. Кад се једном поврати волумен, лекари могу дати кисеоник високе концентрације. На тај начин је доступнији телу и често је дао изванредне резултате. Британски лекари су то применили на жени која је изгубила толико крви да је ”њен хемоглобин пао на 1,8 г/дл. Успешно је лечена (...) [с] високим концентрацијама кисеоника за удисање и инфузијама великих количина раствора желатина [Haemaccel]“ (Anaesthesia, јануар 1987). Извештај каже да су и други с акутним губитком крви успешно лечени у коморама за хипербаричку оксигенацију.

Лекари такође могу помоћи својим пацијентима да створе више црвених крвних зрнаца. Како? Дајући им препарате који садрже гвожђе (у мишиће или вене), који могу помоћи телу у стварању црвених крвних зрнаца три или четири пута брже него што је то уобичајено. Могућа је и друга помоћ. Твоји бубрези стварају хормон зван еритропоетин (ЕПО), који стимулише коштану срж да ствара црвена крвна зрнца. Сада је доступан синтетички (рекомбиновани) ЕПО. Лекари могу то дати неким анемичним пацијентима, помажући им тако да врло брзо створе заменска црвена крвна зрнца.

И током хируршког захвата умешни и савесни хирурзи и анестезиолози могу применити напредне методе чувања крви. Прецизна оперативна техника, као што је електроаутеризација која смањује губитак крви, не може бити превише истакнута. Понекад крв која се слива у рану може бити усисана, прочишћена и упућена натраг у крвоток.b

Пацијенти с апаратом срце-плућа који је испуњен бескрвном течношћу могу имати користи из хемодилуције која је последица мањег губитка црвених крвних зрнаца.

Постоје и други начини да се помогне. Хлађење пацијента да би се смањиле његове потребе за кисеоником током хируршког захвата. Хипотензивна анестезија (под необично ниским крвним притиском). Терапија да би се побољшало згрушавање. Desmopressin (DDAVP) да би се скратило време крварења. Ласерски ”скалпели“. Видећеш да попис расте док лекари и заинтересовани пацијенти настоје избећи трансфузије крви. Надамо се да никада нећеш изгубити велику количину крви. Ако се то и догоди, врло је вероватно да ће те вешти лекари моћи неговати без употребе крви и њених опасности.

ХИРУРШКИ ЗАХВАТ, ДА—АЛИ БЕЗ ТРАНСФУЗИЈЕ

Многи људи данас неће прихватити крв. Они због здравстених разлога захтевају оно што Сведоци траже првенствено с верске основе: квалитетну медицинску негу која примењује бескрвни поступак. Као што смо запазили, већи хируршки захвати још увек су могући. Ако имаш неке упорне сумње, други докази из медицинске литературе могу их растерати.

Чланак ”Quadruple Major Joint Replacement in Member of Jehovah’s Witnesses“ (Четворострука замена већих зглобова на члану Јеховиних сведока [Orthopaedic Review, август 1986]) извештава о анемичном пацијенту с ”узнапредовалим разарањем оба колена и кукова“. Гвожђевити декстран је примењен пре и после етапног хируршког захвата, који је био успешан. British Journal of Anaesthesia (1982) је известио о 52-годишњем Сведоку са концентрацијом хемоглобина испод 10. Применом хипотензивне анестезије да би се смањио губитак крви, потпуно му је замењено раме и кук. Хируршка екипа на Универзитету Аркансас (САД) такође је примењивала ту методу на стотину замена кукова на Сведоцима, и сви су се пацијенти опоравили. Професор који води оделење коментарише: ”Оно што смо научили на тим пацијентима (Сведоцима), сада примењујемо на свим нашим пацијентима којима у потпуности мењамо кукове“.

Савест неких Сведока дозвољава им да прихвате трансплантацију органа ако се изврши без крви. Извештај о 13 трансплантација бубрега закључује: ”Свеукупни резултати показују да се трансплантације бубрега могу сигурно и делотворно применити на већину Јеховиних сведока (Transplantation, јун 1988). Такође, одбијање крви не стоји на путу ни успешним трансплантацијама срца.

’Како је са бескрвним хируршким захватима других врста?‘ можеш се питати. Medical Hotline април/мај 1983) говорио је о хируршким захватима на ”Јеховиним сведоцима који су подвргнути већим гинеколошким и опстетричким операцијама [на Универзитету Вејн Стејт] без трансфузија крви“. Билтен додаје свој коментар извештају: ”Није било више случајева смрти и компликација него у жена које су биле подвргнуте сличним операцијама с трансфузијама крви.“ Коментар: ”Резултати ове студије могу дати право за нови поглед на употребу крви у свих жена које су подвргнуте опстетричким и гинеколошким операцијама.“

У болници Универзитета у Гетингену (Немачка), 30 болесника који су одбили крв подвргнуто је општем хируршком захвату. ”Није избила ниједна компликација која не би могла избити и код пацијената који прихватају трансфузије крви (...) Не треба преценити чињеницу да прибегавање трансфузији није могуће и зато не треба одустати од операције која је неопходна и хируршки оправдана“ (Risiko in der Chirurgie, 1987).

Проведени су и бројни хируршки захвати на мозгу код одраслих и деце, као на пример, у New York University Medical Center-у. Др. Џозеф Рансохоф, шеф неурохирургије, је 1989. писао: ”Врло је јасно да се у највећем броју случајева избегавање крвних производа може постићи с минималним ризиком за пацијенте који имају религиозна уверења против употребе тих производа, нарочито ако се хируршки захват може извести брзо и у релативно кратком оперативном периоду. Од значајног је интереса и чињеница коју често заборављам, да је пацијент Сведок до тренутка отпуштања, кад ми захвале што сам поштовао њихова религиозна уверења“.

Коначно, може ли се компликовани хируршки захват на срцу и крвним судовима вршити без крви на одраслима и деци? Др. Дентон А. Кули је пионир на том пољу. Као што се може видети у медицинском чланку који је пренешен у Додатку, на страницама 27-29, на темељу једне раније анализе, др. Кули је закључио ”да ризик хируршког захвата на пацијентима групе Јеховиних сведока није у основи већи од било које друге групе“. Сада, након што је извршио 1 106 таквих операција, пише: ”У сваком поједином случају, моја нагодба или споразум са пацијентом остаје на снази“, то јест, да се не употребљава крв.

Хирурзи су приметили да је добро држање још један чинилац код Јеховиних сведока. ”Држање ових пацијената је примерно“, писао је др. Кули октобра 1989. ”Они се не боје компликација или смрти попут већине пацијената. Они имају дубоку и трајну веру у своја уверења и у свог Бога.“

То не значи да они заступају право на смрт. Они активно теже за квалитетном негом јер желе оздравити. Уверени су да је слушање Божјег закона у вези крви мудро, а такво гледиште има позитиван утицај на бескрвну хирургију.

Професор др. В. Шлосер, с хируршке болнице на Универзитету у Фрајбургу (Немачка), приметио је: ”Међу том групом пацијената, учесталост крварења током оперативног периода није била виша, а компликација, ако их је и било, било је мање. Посебно гледиште о болести, својствено за Јеховине сведоке, има позитиван утицај у оперативном процесу“ (Herz Kreislauf, август 1987).

[Фусноте]

[Оквир на 13. страни]

”Морамо закључити да до сада постоји много пацијената који су примили крвне састојке а није постојала могућност да им трансфузија користи (крв није потребна), а ипак постоји значајна опасност од нежељених последица. Ниједан лекар не би свесно изложио пацијента терапији која му не може помоћи већ му може нашкодити, а управо се то догађа кад се крв непотребно трансфундира“ (”TransfusionTransmitted Viral Diseases“, 1987).

[Оквир на 14. страни]

”Неки аутори тврде да вредност хемоглобина од 2 до 2,5 гм/100 мл може бити прихватљива. (...) Здрава особа може поднети губитак од 50 посто масе црвених крвних зрнаца и може бити потпуно без симптома ако се губитак крви збива током једног временског периода“ (”Techniques of Blood Transfusion“, 1982).

[Оквир на 15. страни]

”Старији концепти о преносу кисеоника до ткива, лечењу рана, и ’прехрамбеној вредности‘ крви, напуштени су. Искуства с пацијентима који су Јеховини сведоци показују да се добро подноси и тешка анемија“ (The Annals of Thoracic Surgery“, март 1989).

[Оквир на 16. страни]

Зар и малој деци? ”Четрдест и осам педијатријских хируршких поступака на отвореном срцу извршено је бескрвним техникама без обзира на сложеност хируршког захвата.“ Деца су била тешка и до 4,7 кг. ”Због доследног успеха код Јеховиних сведока и чињенице да трансфузија крви носи ризик озбиљних компликација, тренутно већину наших педијатријских операција на срцу проводимо без трансфузије“ (”Circulation“, септембар 1984).

[Слика на 15. страни]

Апарат срце-плућа је велика помоћ у хирургији срца на пацијентима који не желе крв