Läkare ändrar åsikt om blodfri kirurgi

JANET, en kanadensisk kvinna, förklarade för sin son varför hon hade aids. Hon hade blivit smittad av sin man innan han dog. Hennes man, som led av blödarsjuka, hade förmodligen i sin tur fått aids genom smittade blodprodukter. Sådana tragiska fall är bara en av de faktorer som har fått läkarkåren att tänka om när det gäller rutinmässiga blodtransfusioner. Tidningen The New York Times hade tidigare i år en rubrik som löd: ”’Blodfri’ kirurgi blir alltmer accepterad.”

Det har hållits flera läkarkonferenser som har riktat uppmärksamheten på det ökade intresset för blodfri kirurgi. Bland dem som hölls förra året märks två i USA (Boston och Atlanta), en i Canada (Winnipeg) och en i Lettland (Riga). Den sistnämnda var en internationell konferens för Östeuropa.

Med tanke på att läkarvetenskapen i över 50 år har satt sin tillit till blodtransfusion, kan man undra: Varför besökte över 1.400 experter från 12 länder dessa fyra konferenser, som hyllade blodfri kirurgi som ”framtidens väg”, som en tidningsrubrik uttryckte det? Vad kom fram vid dessa konferenser när det gäller nya läkemedel, hjälpmedel och tekniker som kan påverka de behandlingsalternativ som är tillgängliga för dig och din familj?

Varför söker man efter alternativ till blodtransfusion?

Ett av de främsta skälen är att man aldrig kan garantera att blodförråden är säkra. Torontotidningen Globe and Mail (31 januari 1998) skriver beträffande ”blodsmittetragedin” i Canada på 1980-talet: ”Hepatit C är en potentiellt tärande leversjukdom som det inte finns något botemedel mot. ... Så många som 60.000 kanadensare kan ha blivit infekterade med viruset genom smittat blod, vilket innebär att så många som 12.000 kan komma att dö av blodburen hepatit.”

Även om nya testmetoder i hög grad har minskat detta hot, sade domaren Horace Krever vid konferensen i Winnipeg: ”Canadas blodförråd har aldrig varit absolut säkert och kommer aldrig att bli det. Bruket av blod för oundvikligen med sig vissa risker.” Risken för smitta eller allvarliga reaktioner ökar för varje påse blod patienten får.

Doktor Jean-Marc Debue, som är verksam vid Clinique des Maussins i Paris, sade vid konferensen i Riga: ”Vi läkare måste ompröva våra terapeutiska rutiner. ... Blodtransfusion har förlängt livet på många patienter, men det har också förstört livet för andra genom att ge dem obotliga sjukdomar.”

Testmetoderna för att upptäcka smittämnen i blodet tenderar också att släpa efter i förhållande till nyupptäckta sjukdomshot och utgör därför inte något skydd mot dessa sjukdomar. Doktor Paul Gully från Ottawa i Canada säger: ”Hepatit G är ett nyligen identifierat RNA-virus; smitta genom blodtransfusion har förekommit, men hur stor risken är vet man för närvarande inte.”

En annan fara beskrevs i ett specialnummer av tidskriften Time: ”Blodtransfusion kan försvaga immunförsvaret, ... göra patienten mottaglig för infektioner, fördröja läkningen och förlänga konvalescenstiden.”

Den ekonomiska sidan av saken är en annan viktig faktor. Enligt tidskriften Time kan en blodtransfusion i USA kosta 500 dollar (cirka 4.000 kronor). På somliga platser håller blodförråden också på att sina, därför att det är ont om blodgivare.

Blodfri kirurgi medför också färre infektioner och kortare sjukhusvistelse, vilket resulterar i ytterligare besparingar. Vid konferensen i Winnipeg sade Durhane Wong-Rieger, som tillhör det kanadensiska sällskapet för blödarsjuka, angående blodfri kirurgi: ”Vi anser att det är nödvändigt. Det är ekonomiskt lönsamt och är definitivt bättre för patientens hälsa.”

Det är också allt fler patientkategorier som väljer blodfri kirurgi. Doktor David Rosencrantz vid Legacy Portland Hospitals i Oregon i USA förklarar: ”I början var det 100% av dem som kom till oss [för att få blodfri kirurgi] som gjorde detta av religiösa skäl.” Nu är det emellertid minst 15 procent av de patienter som föredrar medicinska alternativ till blodtransfusion som gör det av andra skäl än religiösa.

Olika uppfattningar

Något som alla var överens om vid de fyra läkarkonferenserna var att det är mycket säkrare att använda autologt blod än donerat. Somliga läkare rekommenderar därför att man lagrar patientens eget blod före en operation. Många påpekade emellertid att det inte finns tid att lagra blod i akutfall. En annan sak som framhölls var att Jehovas vittnen av religiösa skäl inte går med på att använda lagrat blod.a

Doktor Bruce Leone vid Duke University i North Carolina i USA sade vid konferensen i Canada: ”Preoperativ donation [av patientens eget blod] är en metod som är dyrbar och arbetsintensiv, som inte eliminerar den vanligaste transfusionsrelaterade sjukdomsorsaken [nämligen den mänskliga faktorn] och som kräver avsevärd tid före ingreppet.”

Många läkare anser att man bör fortsätta att utveckla läkemedel och tekniker som drastiskt minskar bruket av blod. De hävdar att blodtransfusion bör användas endast i nödfall. Å andra sidan finns det läkare som nästan helt har slutat upp att använda blodtransfusion. De kan peka på oerhört komplicerade operationer — till exempel höftledsbyten, komplicerad neurokirurgi och öppen hjärtkirurgi på spädbarn och vuxna — som utförts utan blodtransfusion och där patienterna snabbt har återhämtat sig.

För närvarande finns det mer än 100 sjukhus världen över som har blodfria behandlingsprogram, varav mer än 70 i USA. Sammanlagt finns det nu i hela världen över 88.000 läkare som är villiga att behandla patienter som inte tar emot blod.

Nya metoder

Vid konferensen i Atlanta erkände den ene talaren efter den andre att de utvecklat sin speciella teknik först sedan de börjat behandla Jehovas vittnen.b Många gav uttryck åt samma uppfattning som dr James Schick vid Encino-Tarzana Regional Medical Center i Los Angeles. Han framhöll att han — tack vare nya metoder som utvecklats vid behandling av för tidigt födda barn till Jehovas vittnen — nu använder 50 procent mindre blod vid behandlingen av alla sina små patienter. Dessa nya behandlingsmetoder har naturligtvis också visat sig vara av värde för vuxna.

Doktor Jean-François Hardy vid Montreal Heart Institute konstaterade: ”Blodfri kirurgi är inte ett mål som kan uppnås med hjälp av någon enstaka terapeutisk åtgärd. ... Det kan bara nås genom en kombination av olika strategier.”

Några av dessa nya tekniker är 1) förberedande preoperativa åtgärder, 2) blodbevarande åtgärder under själva ingreppet och 3) postoperativ vård. Alla kirurgiska metoder påverkas naturligtvis i hög grad av tidsfaktorn — dvs. om det finns tid till förberedande åtgärder, till exempel att bygga upp patientens blodvärde inför operationen, eller om det inte finns det, därför att fallet är akut.

Det idealiska tillvägagångssättet vid blodfri kirurgi är preoperativ behandling som förbättrar patientens blodvärde och allmäntillstånd. Det kan innefatta effektiv behandling med järn och vitaminer, när så krävs, och syntetiskt erytropoietin, ett läkemedel som stimulerar patientens benmärg att producera röda blodkroppar snabbare än normalt. Om man har utrustning för mikroanalyser, krävs det mindre blodmängder när man tar blodprov, och man får ut mer upplysningar av det blod man tar. Detta är mycket viktigt när det gäller för tidigt födda barn samt äldre patienter som har förlorat stora mängder blod.

Något annat som är till stor nytta är plasmasubstitut, vätskor som ges intravenöst för att öka blodvolymen. Hyperbar syrgasbehandling används också på vissa sjukhus för att tillgodose syrebehovet hos patienter som drabbats av svåra blodförluster. Vid konferensen i Atlanta förklarade dr Robert Bartlett att sådan syrgasbehandling i övertryckskammare är mycket effektiv men att den bör användas med försiktighet, eftersom syre är giftigt i höga doser.

När det gäller det andra steget, blodbevarande åtgärder under operationen, finns det en lång rad nya instrument och metoder. De bidrar till att minimera blodförlusten, är mindre invasiva (vilket minskar både blodförlusten och patientens lidande) eller ger omedelbar hjälp genom att tillvarata och återanvända det blod som annars skulle ha gått förlorat under operationen. Här följer några av dessa nya hjälpmedel och metoder:

◼ Diatermi, som innebär att man med hjälp av elektrisk ström tillsluter blodkärl och hejdar smärre blödningar.

◼ Argongasdiatermi, som också stoppar blödningar under operationen.

◼ Ultraljudsskalpell, ett instrument som med hjälp av vibrationer och friktion skär och tillsluter blodkärl på samma gång.

◼ Vid vissa typer av operationer används ofta sådana preparat som tranexamsyra (Cyklokapron) och desmopressin (Octostim) för att förbättra koagulationen och minska blödningen.

◼ Med hjälp av hypotensiv anestesi kan man minska blodförlusten genom att sänka patientens blodtryck.

Ett annat viktigt hjälpmedel är förbättrade apparater för blodåtervinning. Under en operation kan man med hjälp av dessa apparater återvinna och omedelbart återanvända patientens eget blod utan att behöva lagra det.c Nyare apparater kan till och med, medan de fortfarande är anslutna till patienten, spjälka upp blodet i olika komponenter och återanvända dem som patienten behöver.

Efter konferensen i Riga skänkte Jehovas vittnen i Sverige två så kallade cell-savers till Lettland, sedan de hört talas om det stora behovet av sådan apparatur där i landet. Ankomsten av den första apparaten och fördelarna med blodfri kirurgi väckte så stor entusiasm i Lettland att händelsen uppmärksammades i de nationella TV-nyheterna.

Den postoperativa vården innefattar ofta samma åtgärder för att förbättra blodvärdet som den preoperativa behandlingen. Vården av patienter som inte fått blodtransfusion är emellertid ofta förenad med färre problem än vården av dem som fått blod. Varför det?

Anmärkningsvärda resultat

Även om de metoder som helt utesluter bruket av blod ofta kräver mer arbete före och under operationen, har kirurger lagt märke till att de är till fördel för patienterna, eftersom dessa tillfrisknar snabbare efter ingreppet. De drabbas inte heller av de komplikationer som ofta hör samman med blodtransfusioner. Man har också lagt märke till att sjukhusvistelsen blir kortare för patienter som inte har fått blod.

Doktor Todd Rosengart vid New York Hospital-Cornell University Medical Center konstaterade att det blodbesparingsprogram i åtta steg som introducerats vid sjukhuset gjorde det möjligt att utan risk utföra komplicerad öppen hjärtkirurgi utan att använda blod. Doktor Manuel Estioko vid Good Samaritan Hospital i Los Angeles talade om den ”omfattande erfarenhet som vunnits genom hundratals hjärtoperationer utan blodtransfusion”. Doktor S. Subramanian rapporterade om de goda resultat som nåtts med blodfri öppen hjärtkirurgi på barn vid Miami Children’s Hospital.

Ortopediska operationer, i synnerhet höftledsbyten, är förenade med betydande blodförluster. Doktor Olle Hägg vid Uddevalla sjukhus rapporterade emellertid i Riga att en kombination av ”kirurgisk strategi och precision” hade lett till en markant minskning av blodförlusterna vid kirurgiska ingrepp på patienter som är Jehovas vittnen. Richard R. R. H. Coombs vid Imperial College School of Medicine i London sade rentav att ”99,9 procent av alla ortopediska operationer kan utföras utan ... blodtransfusion”.

Hur ser framtiden ut?

Antalet sjukhus och läkare som använder blodfria behandlingsmetoder fortsätter att öka. Läkarkonferenser för kunskapsutbyte om sådana metoder har också varit till oerhört stor hjälp, eftersom läkare får kännedom om behandlingsalternativ som har prövats med framgång och nu används rutinmässigt.

Doktor Richard Nalick vid University of Southern California School of Medicine förklarade: ”Det finns en ständigt växande patientgrupp som vill ha medicinsk och kirurgisk behandling utan blodtransfusion. ... Blodfri medicin och kirurgi är helt i linje med de senaste medicinska rönen och bör inte uppfattas som en mindre effektiv ’alternativ behandling’.”

Med tanke på att riskerna med blodtransfusion kvarstår och efterfrågan på alternativa behandlingsmetoder ökar, ser framtiden ljus ut för blodfri kirurgi.

[Fotnoter]

[Bild på sidorna 20, 21]

Fler och fler läkare respekterar sina patienters önskemål om blodfri kirurgi