Додаток
Свідки Єгови. Вирішення хірургічно-етичного питання
Передруковано з дозволу Американської медичної асоціації із «Журналу Американської медичної асоціації» («The Journal of the American Medical Association» [JAMA]) за 27 листопада 1981 року, том 246, № 21, сторінки 2471, 2472. Авторське право 1981 року, Американська медична асоціація. Нижче подано переклад на українську мову.
Під час лікування Свідків Єгови перед медиками виникають особливі труднощі. Через глибокі релігійні переконання члени цієї конфесії відмовляються від донорської або власної цільної крові, еритроцитів, лейкоцитів чи тромбоцитів. Багато Свідків погоджується на використання таких апаратів, як «серце — легені», «штучна нирка», та подібної техніки, якщо їх попередньо заповнено кровозамінником і коли штучний кровообіг не переривається. Медичному персоналові не потрібно боятись правових проблем, оскільки Свідки вживають необхідних юридичних заходів, щоб звільнити лікарів від відповідальності за свою інформовану відмову від переливання крові. Вони погоджуються на кровозамінники. Використовуючи ці розчини, а також застосовуючи детально продумані медичні методи, лікарі роблять дорослим і неповнолітнім Свідкам найрізноманітніші серйозні операції. Таким чином, згідно з принципом лікування «цілої особи», розроблено схему лікування цих пацієнтів («ДжАМА» 1981; 246:2471-2472).
ПЕРЕД лікарями дедалі частіше повстає складне медичне завдання. У Сполучених Штатах Америки є понад півмільйона Свідків Єгови і всі вони не погоджуються на переливання крові. Кількість Свідків і тих, хто до них приєднується, невпинно зростає. Колись чимало лікарів і працівників адміністрації лікарень сприймали відмову від переливання крові як юридичну проблему й звертались до суду за дозволом використовувати метод лікування, який вони вважали відповідним з медичного погляду. Але останнім часом, як видно з медичної літератури, відбувається значна зміна у ставленні лікарів до цього питання. Можливо, це наслідок більшого досвіду в оперуванні хворих з низьким рівнем гемоглобіну, а також ліпшого розуміння юридичного принципу інформованої згоди.
Нині дорослим і неповнолітнім Свідкам у багатьох планових хірургічних втручаннях та при травмах роблять операції без переливання крові. Недавно представники Свідків Єгови зустрілися в деяких найбільших медичних центрах країни з хірургами і працівниками адміністрації. Ці зустрічі поліпшили взаєморозуміння й допомогли розв’язати питання щодо реінфузії, пересадки органів і уникнення медично-юридичних конфронтацій.
СТАВЛЕННЯ СВІДКІВ ДО ЛІКУВАННЯ
Свідки Єгови погоджуються на терапевтичне й хірургічне лікування. Багато з них самі є лікарями, а навіть хірургами. Але Свідки — глибоко релігійні люди і вважають, що не можуть погоджуватися на переливання крові, оскільки це суперечить таким біблійним віршам, як: «Тільки м’яса з душею його, цебто з кров’ю його, не будете ви споживати» (Буття 9:3, 4); «Виллє [кожен] кров того й закриє її піском» (Левит 17:13, 14) і «Щоб стримувались від... блуду, і задушенини, і від крови» (Дії 15:19—21)1.
Хоча ці вірші не написані медичною мовою, однак Свідки переконані, що вони виключають переливання цільної крові, еритроцитів і плазми, а також лейкоцитів та тромбоцитів. Але релігійні погляди Свідків не забороняють цілком використання таких компонентів, як альбуміни, імуноглобуліни і препарати від гемофілії; кожен Свідок особисто вирішує, приймати їх чи ні2.
Свідки вірять: якщо кров вийшла з тіла, її слід усунути, і тому не погоджуються на автогемотрансфузію попередньо заготовленої крові. Вони відхиляють такі методи, як інтраопераційне збирання крові або гемодилюція, якщо ті включають зберігання крові. Проте багато Свідків дають згоду на використання апарата «штучна нирка» чи «серце — легені» (заповненого кровозамінником), а також на інтраопераційну реінфузію крові, якщо штучний кровообіг не розривається; лікар повинен обговорити з кожним хворим, що́ дозволяє сумління його пацієнту 2.
На думку Свідків, Біблія не говорить нічого конкретного про пересадку органів, тому кожен Свідок повинен прийняти власне рішення щодо пересадки рогівки, нирок або інших органів.
СКЛАДНІ ОПЕРАЦІЇ МОЖЛИВІ
Хірурги часто відмовлялися оперувати Свідків, вважаючи, що ставлення цих пацієнтів до використання препаратів крові «зв’язує медикам руки». Але нині багато лікарів дивляться на це, просто як на додаткове ускладнення, яке випробує їхню майстерність. Оскільки Свідки погоджуються на колоїдні й кристалоїдні кровозамінники, а також на гальванокаустику, гіпотензивну анестезію 3 і гіпотермію, їх успішно використовують у лікуванні Свідків. Застосування сьогодні і в майбутньому гідроксиетилового крохмалю 4, великих доз внутрішньовенних ін’єкцій декстрану заліза 5,6 і використання «ультразвукового скальпеля»7 є дуже перспективним і не викликає у Свідків жодних заперечень. Крім того, якщо розроблений недавно кровозамінник Fluosol-DA виявиться безпечним і ефективним 8, його застосування теж не суперечитиме переконанням Свідків.
У 1977 році д-ри Отт і Кулі 9, повідомляючи про 542 серцево-судинні операції, які вони зробили Свідкам без переливання крові, сказали, що ризик при таких процедурах «досить незначний». У відповідь на наше прохання д-р Кулі недавно провів перегляд статистики 1026 операцій, 22% з яких були зроблені неповнолітнім, і виявив, «що ризик під час оперування Свідків Єгови, по суті, не вищий, ніж при оперуванні інших хворих». Лікар Майкл Е. ДеБейкі також зазначив, «що в переважній кількості випадків ризик операції [пацієнтів-Свідків] без переливання крові не більший, ніж у пацієнтів, яким роблять переливання крові» (з особистої розмови, березень 1981 року). У медичній літературі теж повідомляється про успішне проведення серйозних урологічних 10 і ортопедичних 11 операцій. Лікарі Ґ. Дін Мак-Юен і Дж. Річард Боуен пишуть, що «20 неповнолітнім [Свідкам] успішно зробили» задній артродез (неопубліковані дані, серпень 1981 року). Вони додають: «Хірург мусить шанувати право пацієнта відмовитися від переливання крові, але при цьому оперувати з найменшим ризиком для хворого».
Гербсман 12 повідомляє про досягнення успіху при лікуванні «травм з величезною втратою крові», навіть коли пацієнтами є діти. Він визнає, що «Свідки потрапляють у скрутну ситуацію, коли потрібно перелити кров. Усе ж таки цілком очевидно, що ми маємо, чим замінити трансфузію». Оскільки Гербсман помітив, що багато хірургів відмовляються лікувати Свідків, «боячись юридичної відповідальності», він показав, що такі побоювання безпідставні.
ЮРИДИЧНІ КЛОПОТИ І НЕПОВНОЛІТНІ
Свідки охоче підписують бланк Американської медичної асоціації, звільняючи лікарів і медичні установи від відповідальності 13. Крім того, більшість Свідків носить з собою датовану й засвідчену картку Медичне застереження, приготовану за порадами медиків та юристів. Ці документи накладають певну відповідальність на пацієнта (або його рідних) й служать охороною для лікарів, оскільки, як зазначив суддя Уоррен Бургер, коли такі документи підписано, всілякі звинувачення лікаря у гаданій злочинній недбалості «будуть безпідставними». Дж. Періс 14, аналізуючи «примусове лікування й релігійну свободу», написав: «Один коментатор, дослідивши відповідну літературу, сказав, що не знайшов жодних підстав для твердження, ніби лікар нестиме... кримінальну... відповідальність, якщо не буде змушувати пацієнта до переливання крові. Ці побоювання швидше плід буйної фантазії юристів, ніж реальна можливість».
Найбільше проблем пов’язано з медичною допомогою дітям, тому що це часто призводить до юридичного процесу проти батьків, яких звинувачують у занедбанні дітей. Але багато лікарів і юристів, які обізнані з такими випадками й переконані, що батьки-Свідки шукають для своїх дітей найкращого медичного догляду, піддають сумніву подібні дії. Свідки не пробують ухилитися від своїх батьківських обов’язків чи перекласти їх на суддю або когось іншого, вони лише наполягають, щоб лікарі зважали на релігійні принципи їхньої сім’ї. Д-р А. Д. Келлі, колишній секретар Канадської медичної асоціації, написав 15, що «батьки неповнолітніх і родичі пацієнтів, які перебувають у стані непритомності, мають право пояснити волю пацієнта... Я не схвалюю засідань суду, який збирається о другій годині ночі, щоб позбавити дитину батьківської опіки».
Усім зрозуміло, що батьки мають право голосу у виборі лікування для своїх дітей, коли, наприклад, потрібно зважити можливі плюси й мінуси якоїсь операції, опромінення або хіміотерапії. З моральних причин, які не пов’язані з небезпеками переливання крові 16, батьки-Свідки просять, щоб фахівці застосовували методи лікування, котрі не суперечать їхній релігії. Це узгоджується з медичним принципом лікувати «цілу особу», при якому враховується можлива тривала соціально-психологічна шкода від насильницької процедури, що порушує важливі для родини переконання. Тепер великі медичні центри країни, які мають досвід у лікуванні Свідків, приймають пацієнтів,— у тому числі й дітей,— привезених з інших закладів, котрі відмовилися їх лікувати.
НЕЛЕГКЕ ЗАВДАННЯ ЛІКАРЯ
Зрозуміло, що лікування Свідків Єгови може здаватися нелегким завданням для медика, який намагається зберегти пацієнту життя й здоров’я усіма досяжними методами. У вступі до серії статей про складні операції, зроблені Свідкам, Гарвей 17 визнав: «Мене дратують переконання, які перешкоджають моїй праці». Але він додав: «З іншого боку, ми надто швидко забуваємо, що хірургія — це мистецтво, яке залежить від майстерності самого лікаря. А майстерність можна удосконалювати».
Професор Болукі 18 звернув увагу на тривожне повідомлення, що в одній з найбільших травматологічних лікарень округи Дейд (Флорида, США) було «прийнято відмовляти [Свідкам] у лікуванні». Він сказав, що «ризик більшості операцій, зроблених цій групі хворих, нижчий від звичайного». Далі він додав: «Хоча хірургам може здаватися, що їх позбавляють знаряддя сучасної медицини... але я переконаний, що, оперуючи цих пацієнтів, вони можуть дуже багато навчитися».
Замість уважати лікування пацієнта-Свідка серйозною проблемою, дедалі більше лікарів ставляться до цього, як до випробовування своїх умінь. Узявшись за нелегке завдання, вони розробили для цієї групи пацієнтів певну схему лікування, яку тепер використовують численні медичні центри цілої країни. У той же час ці лікарі надають хворому допомогу, що є ліпшою для нього з усякого погляду. За словами Гарднера та інших 19, «яка користь з того, що хворого вилікували від фізичної недуги, але, як він вважає, завдали великої шкоди його стосункам з Богом, через що життя хворого втратило зміст і, можливо, здається йому гіршим від смерті».
Свідки Єгови знають, що з медичного погляду може здаватися, ніби їхні непохитні переконання збільшують ризик і ускладнюють лікування. Тому, як правило, вони надзвичайно цінують допомогу медиків. Вони не лише мають глибоку віру й палке бажання жити, але й охоче співпрацюють з лікарями й медичним персоналом. Таким чином, хворий і лікар можуть об’єднати свої зусилля у боротьбі з цією особливою проблемою.
ПОСИЛАННЯ
1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp. 1-64.
2. The Watchtower 1978;99 (June 15):29-31.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.
4. Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.
6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.
7. Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.
8. Gonzáles ER: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243:719-724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.
10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655-658.
12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.
14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.
15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.
16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981;245:1120.
17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.
18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.