الاطباء يغيّرون رأيهم في الجراحة دون دم

اخبرت جانيت الكندية ابنها كيف أُصيبت بالأيدز.‏ فقد نقله زوجها اليها قبل ان يموت.‏ وعلى الارجح،‏ أُصيب زوجها بالأيدز عن طريق نقل احد مكوِّنات الدم اليه لأنه كان يعاني مرض الناعور.‏ ان كوابيس كهذه هي واحد من العوامل التي دفعت المجتمع الطبي الى اعادة النظر في اعتبار نقل الدم اجراءً عاديا.‏ وقد ذكر عنوان رئيسي في صحيفة ذا نيويورك تايمز (‏بالانكليزية)‏ هذه السنة:‏ «الجراحة ‹دون دم› تلقى الآن قبولا».‏

لقد أبرزت مؤتمرات طبية عديدة تزايد الاهتمام بالجراحة دون دم.‏ ومن المؤتمرات التي أُقيمت السنة الماضية عُقد اثنان في الولايات المتحدة (‏بوسطن وأتلانتا)‏،‏ واحد في كندا (‏وينِّيپيڠ)‏،‏ وواحد في لاتڤيا (‏ريڠا)‏ الذي كان مؤتمرا دوليا لأوروپا الشرقية.‏

بعد اكثر من ٥٠ سنة من الاعتماد على نقل الدم،‏ لماذا حضر اكثر من ٤٠٠‏,١ اختصاصي من ١٢ بلدا هذه المؤتمرات الاربعة التي اعتبرت الجراحة دون دم «تقنية المستقبل»،‏ على حد تعبير احدى الصحف في عنوانها الرئيسي؟‏ وماذا أبرزت هذه المؤتمرات بشأن العقاقير والتجهيزات والتقنيات الجديدة التي يمكن ان تؤثر في العلاج المتوفر لعائلتكم؟‏

لماذا البحث عن بدائل؟‏

الدافع الرئيسي هو عدم القدرة على حماية مخزون الدم.‏ مثلا،‏ تعليقا على «مأساة الدم الملوَّث» التي حدثت في كندا في الثمانينات،‏ ذكرت ذا ڠلوب آند ميل (‏بالانكليزية)‏ من تورونتو،‏ عدد ٣١ كانون الثاني (‏يناير)‏ ١٩٩٨:‏ «التهاب الكبد C مرض موهن لا علاج له.‏ .‏ .‏ .‏ وهنالك على الارجح ٠٠٠‏,٦٠ كندي أُصيبوا بالڤيروس عن طريق الدم الملوَّث،‏ وهذا يعني ان ٠٠٠‏,١٢ قد يموتون بسبب التهاب الكبد المحمول بالدم».‏

ومع ان اجراءات النخل الاحدث قللت كثيرا من الخطر،‏ فقد قال القاضي هوراس كريڤِر للمؤتمر المنعقد في وينِّيپيڠ:‏ «لم يكن مخزون الدم في كندا آمنا مئة في المئة،‏ ولن يكون ابدا.‏ ان استعمال الدم ينطوي حتما على مخاطر».‏ واحتمال نقل المرض او التسبب بردّ فعل وخيم يزداد مع كل وحدة اضافية تُعطى.‏

في ريڠا،‏ خلص الدكتور جان-‏مارك ديبو،‏ من «كلينيك دي موسّان» في پاريس،‏ الى القول:‏ «وجب علينا نحن الاطباء ان نعيد النظر في اسلوبنا العلاجي المعتاد.‏ .‏ .‏ .‏ صحيح ان نقل الدم اطال عمر مرضى كثيرين،‏ لكنه سمّم ايضا حياة مرضى آخرين بنقله اليهم امراضا مستعصية».‏

وإجراءات نخل الدم بحثا عمّا يلوِّثه تعجز عن اكتشاف اخطار اية امراض جديدة،‏ وبالتالي قد لا تحمي هذه الاجراءات الانسان من هذه الامراض.‏ مثلا،‏ لاحظ الدكتور پول ڠولي،‏ من مدينة أوتاوا في مقاطعة اونتاريو الكندية،‏ ان «التهاب الكبد G هو ڤيروس رَنا RNA شُخِّص حديثا؛‏ وقد حصلت اصابات عن طريق نقل الدم،‏ أما الخطر الحالي فغير معروف».‏

وأوردت مجلة تايم (‏بالانكليزية)‏ خطرا آخر في عدد طبي خاص:‏ «يمكن ان يثبِّط نقل الدم الجهاز المناعي،‏ .‏ .‏ .‏ جاعلا المريض عرضة للأخماج ومبطئا عملية الشفاء ومطيلا فترة التعافي».‏

والعامل الاضافي هو الاهتمام بتوفير المال.‏ ففي الولايات المتحدة،‏ حسبما تذكر مجلة تايم،‏ يمكن ان يكلف كل اجراء نقل دم ٥٠٠ دولار اميركي.‏ وفي بعض الاماكن ينخفض مخزون الدم بسبب قلة المتبرِّعين.‏

ويُوفَّر المال ايضا في حالة المرضى الذين تُجرى لهم عمليات دون دم اذ ان معدلات الخمج تكون ادنى وفترات البقاء في المستشفى اقصر.‏ ففي وينِّيپيڠ قال درْهاين وونڠ-‏ريڠر،‏ من جمعية الناعور الكندية،‏ عن الجراحة دون دم:‏ «نرى انها ضرورية لأنها توفِّر مالا اكثر وتحسّن بالتأكيد صحة المرضى».‏

ويزداد ايضا عدد المرضى من مختلف الخلفيات الذين يطلبون اجراء عمليات دون دم.‏ فقد ذكر الدكتور دايڤيد روزِنْكرانز،‏ من «ليڠاسي پورتلَند هوسپيتلز» (‏أوريڠون،‏ الولايات المتحدة)‏،‏ ان «١٠٠٪ من الذين كانوا يأتون الينا كانوا يفعلون ذلك لأسباب دينية».‏ أما الآن فإن ١٥ في المئة على الاقل يفضّلون البدائل الطبية لنقل الدم لأسباب لا تتعلق بضميرهم الديني.‏

تنوُّع في الآراء

كان هنالك إجماع في المؤتمرات الاربعة على اعتبار استعمال دم المريض نفسه آمنا اكثر بكثير من استعمال دم تبرَّع به اناس آخرون.‏ ولهذا السبب يوصي البعض بخزن كمية من دم الشخص قبل العملية.‏ لكنَّ كثيرين ذكروا انه لا يتسنى لهم خزن الدم في الحالات الطارئة.‏ وهنالك ايضا الاعتراض الديني الذي يثيره شهود يهوه لأنهم يرفضون استعمال ايّ دم مخزون.‏a

وفي المؤتمر الكندي قال الدكتور بروس ليون،‏ وهو من جامعة ديوك في ولاية كارولينا الشمالية الاميركية:‏ «ان اخذ [الدم من المريض نفسه] قبل العملية امر مكلف،‏ يستلزم عملا كثيرا،‏ لا يزيل السبب الاكثر شيوعا للحالات المرضية المرتبطة بنقل الدم [الذي هو الخطأ الكتابي —‏ اي المكتبي او الاجرائي]،‏ ويلزم اجراؤه قبل العملية بوقت طويل».‏

ويؤيد اطباء كثيرون الاستمرار في تطوير ادوية وتقنيات تقلّل كثيرا الحاجة الى استعمال الدم المنقول.‏ ويؤكدون انه يجب اللجوء الى نقل الدم في الحالات الطارئة فقط.‏ ومن ناحية اخرى،‏ يوجد حاليا اطباء لا يلجأون عموما الى نقل الدم في عملهم.‏ وهم يتحدثون عن عمليات صعبة جدا،‏ مثل استبدال الورك،‏ الجراحة العصبية المعقدة،‏ عمليات القلب المفتوح للاطفال والراشدين،‏ أُجريت دون نقل دم،‏ وبعد ذلك تحسنت صحة المرضى تحسُّنا سريعا.‏

حتى اليوم،‏ هنالك اكثر من ١٠٠ مستشفى حول العالم فيها برامج للجراحة دون دم،‏ وأكثر من ٧٠ منها موجود في الولايات المتحدة.‏ وهنالك اليوم اكثر من ٠٠٠‏,٨٨ طبيب حول العالم يُظهرون التعاون مع المرضى الذين يرفضون نقل الدم.‏

تقنيات جديدة

في مؤتمر أتلانتا،‏ ذكر خطيب بعد آخر انه طوَّر لأول مرة تقنية خصوصية عند معالجة شهود يهوه.‏b وجاء رأي كثيرين موافقا لرأي الدكتور جايمس شيك،‏ من مركز إنْسينو-‏تارْزانا الطبي الاقليمي في لوس انجلوس،‏ الذي ذكر انه بسبب الاجراءات الجديدة التي طوَّرها فيما كان يعالج اطفالا لشهود يهوه وُلدوا قبل اوانهم،‏ انخفض الآن استخدامه للدم مع كل مرضاه الصغار بنسبة ٥٠ في المئة.‏ وقد تبيَّن طبعا ان هذه الاجراءات الجديدة نافعة ايضا مع الراشدين.‏

ذكر الدكتور جان-‏فرنسوا هاردي،‏ من معهد مونتريال للقلب:‏ «لا يمكن ان تجري الجراحة دون دم اذا استُخدمت طريقة علاج واحدة لا غير .‏ .‏ .‏ بل يتحقق هذا الهدف عن طريق مجموعة من الاساليب المختلفة».‏

وبين التقنيات الجديدة هنالك (‏١)‏ التحضير قبل العملية،‏ (‏٢)‏ منع خسارة الدم خلال العملية،‏ و (‏٣)‏ العناية بعد العملية.‏ ولا شك ان جميع اساليب الجراحة تعتمد كثيرا على عامل الوقت،‏ اي هل يوجد وقت لتقوية جسم المريض للجراحة ام ان العملية طارئة ولا يوجد متَّسع من الوقت.‏

ان اهم عناصر الجراحة دون دم هو العلاج قبل العملية الذي يزيد تعداد كريات الدم ويقوّي الصحة بشكل عام.‏ ويشمل ذلك تناول جرعات داعمة شديدة الفعّالية من الحديد والڤيتامينات،‏ وإذا لزم الامر،‏ اخذ جرعات من الاريتْروپويتين الاصطناعي،‏ وهو عقّار يحثّ نقي عظم المريض على انتاج كريات الدم الحمراء بسرعة متزايدة.‏ والتكنولوجيا التي تتيح استخدام التحليل الصغري microanalysis تسمح بسحب كمية اقل من الدم للفحص والحصول على نتائج اكثر بالرغم من قلة ما يُسحب.‏ وهذا ضروري في حالة الاطفال المولودين قبل اوانهم،‏ وللمرضى المتقدِّمين في السن الذين خسروا كمية كبيرة من دمهم.‏

ومن المساعد ايضا الاستعانة بالموسِّعات الحجمية،‏ وهي سوائل تُعطى في الوريد لزيادة حجم الدم.‏ وتُستخدم ايضا في بعض المستشفيات غرفة الاكسجين العالية الضغط للمساعدة على إشباع الحاجة الى الاكسجين عند المريض الذي خسر الكثير من الدم.‏ وفي أتلانتا،‏ اوضح الدكتور روبرت بارتْلت ان غرفة الاكسجين مهمة جدا ولكن يجب استخدامها بحذر لأن الاكسجين بنسب عالية يصير ساما.‏

أما بالنسبة الى الخطوة التالية،‏ اي منع خسارة الدم خلال العملية،‏ فهنالك عدد هائل من الادوات والتكنولوجيات الجديدة.‏ وهي تساعد على تقليل خسارة الدم؛‏ تستلزم بَضْعًا اقل للجسم،‏ وهذا ما يقلل خسارة الدم والجروح الجسدية؛‏ او تساعد على التقاط دم المريض فورا وإعادة استعماله بدلا من خسارته خلال العملية.‏ تأملوا في القليل فقط من هذه التقنيات الجديدة.‏

▪ اداة كيّ كهربائية تستخدم الحرارة لإيقاف نزف الاوعية الدموية.‏

▪ المخثِّر بحزمة الأرڠون الذي يساعد على إيقاف النزف خلال العملية.‏

▪ المبضع التوافقي الذي يستخدم الاهتزاز والاحتكاك للبضع ولتجميد الدم في الوقت نفسه تقريبا.‏

▪ خلال بعض انواع العمليات الجراحية،‏ غالبا ما تُستخدم عقاقير مثل حمض تران إكزامي tranexamic acid و دِسموپْرِسين desmopressin لزيادة تخثُّر الدم وتقليل النزف.‏

▪ التخدير الخافض للضغط الذي يقلل خسارة الدم بخفض ضغط الدم.‏

والمهم ايضا هو التطوُّر في عمل آلات انقاذ الدم المستخدمة خلال العملية.‏ فأثناء العملية الجراحية،‏ تنقذ هذه الآلات دم المريض بسرعة وتستعمله من جديد دون الاضطرار الى خزنه.‏c وبإمكان آلات احدث ان تقسِّم الدم الى مكوِّناته،‏ فيما هي موصولة بجسم المريض،‏ وأن تعيد استعمال المكوِّنات التي يوجد حاجة اليها.‏

بعد المؤتمر في ريڠا،‏ سمع شهود يهوه في السويد بما تحتاج اليه لاتڤيا،‏ فقدَّموا للاتڤيا آلتَين لإنقاذ الدم خلال العملية (‏من نوع cell-saver)‏.‏ وقد اثار وصول الآلة الاولى،‏ بالاضافة الى فوائد الجراحة دون دم،‏ حماسة كبيرة في لاتڤيا حتى ان التلفزيون الرسمي هناك غطى هذا الحدث.‏

غالبا ما تشتمل العناية بعد العملية على الكثير من العلاجات المقوّية للدم والمستخدمة للتحضير للعملية.‏ لكنَّ العناية بعد العملية بالمرضى الذين لم يُنقل اليهم دم تكون غالبا اسهل من العناية بالذين نُقل اليهم دم.‏ ولماذا؟‏

نتائج مفاجئة

مع ان التقنيات التي لا تلجأ الى الدم تتطلب في اغلب الاحيان عملا اضافيا قبل العملية وخلالها،‏ فقد لاحظ الجراحون ان المرضى يستفيدون لأن فترات الشفاء بعد العملية تصير اقصر.‏ فهم لا يعانون المضاعفات التي غالبا ما ترافق نقل الدم.‏ ولوحظ ان المرضى الذين لم يُعطَوا دما بقوا في المستشفيات فترة اقل.‏

وذكر الدكتور تود روزنڠارت،‏ من مركز كورنيل الطبي في مستشفى نيويورك،‏ ان طريقتهم المؤلفة من ثماني خطوات للمحافظة على الدم سمحت لهم بأن يُجروا بثقة عمليات القلب المفتوح المعقدة دون دم.‏ وتحدث الدكتور مانويل استيوكو،‏ من مستشفى السامري الصالح في لوس انجلوس،‏ عن «خبرتهم الواسعة بسبب مئات عمليات القلب المفتوح التي أُجريت دون دم».‏ وأخبر الدكتور س.‏ سوبرامانيان ان عمليات القلب المفتوح التي تُجرى للاولاد دون نقل دم في مستشفى ميامي للاولاد تلاقي نجاحا.‏

أما جراحة العظام،‏ وخصوصا استبدال الورك،‏ فهي احد المجالات التي تشكّل تحدّيا.‏ لكنَّ الدكتور أولِّه هيڠ،‏ من مستشفى أوديڤالا في السويد،‏ اخبر في ريڠا ان الجمع بين «الخطة الجراحية والدقة» اتاح لهم ان يخفضوا خسارة الدم بنسبة كبيرة لدى المرضى الذين هم من شهود يهوه.‏ وقال السيد ريتشارد ر.‏ ر.‏ ه‍.‏ كومْس،‏ من كلية الطب في «امپيريال كولدج» اللندنية،‏ ان «٩‏,٩٩ في المئة من كل عمليات العظام يمكن إجراؤها دون .‏ .‏ .‏ نقل دم».‏

المستقبل

ان عدد المستشفيات والاطباء الذين يلجأون الى الوسائل التي لا تشمل نقل الدم يستمر في الازدياد.‏ والمؤتمرات التي تُعقد حيث يجري تبادل هذه المعلومات مفيدة للغاية،‏ لأن الاطباء يتعلمون عن بدائل جُرِّبت بنجاح وتُستعمل بانتظام.‏

وقال الدكتور ريتشارد ناليك،‏ من كلية الطب في جامعة كارولينا الجنوبية:‏ «هنالك ازدياد دائم في عدد الاشخاص الذين يريدون ان يحصلوا على علاج طبي وجراحي دون دم .‏ .‏ .‏ لقد اصبح الطب والجراحة دون دم يمثّلان اسلوبا حديثا في المعالجة،‏ وينبغي ألا يُساء فهمهما ويُعتبرا خطأً نوعا من ‹المعالجة البديلة› الاقل فعّالية».‏

نظرا الى استمرار المشاكل المرتبطة بنقل الدم وازدياد الطلب العام على البدائل،‏ يبدو ان للجراحة دون دم مستقبلا ساطعا.‏

‏[الحواشي]‏

‏[الصورة في الصفحة ٢١]‏

يزداد عدد الاطباء الذين يحترمون رغبات المرضى بشأن الجراحة دون دم