Додатак

Јеховини сведоци — хируршко/етички изазов

Пренесено с допуштењем American Medical Association из The Journal of the American Medical Association (JAMA), 27. новембар 1981, том 246, бр. 21, стр. 2471, 2472. Copyright 1981, American Medical Association.

Лекари се суочавају с посебним изазовом приликом лечења Јеховиних сведока. Чланови те вере имају дубока верска уверења против прихватања хомологне или аутологне пуне крви, испраних црвених крвних зрнаца, белих крвних зрнаца или крвних плочица. Многи ће дозволити употребу апарата срце-плућа (који није испуњен крвљу), дијализу, или сличну опрему ако је вантелесна циркулација непрекинута. Медицинско особље се не треба бринути о одговорности, јер ће Сведоци предузети адекватне правне кораке да би их ослободили одговорности обзиром на своје информисано одбијање крви. Они прихватају бескрвне замене. Примењујући ту и друге прецизне технике, лекари проводе велике хируршке захвате свих врста на одраслим и малолетним болесницима, Сведоцима. Тако се развио стандард лечења таквих болесника према принципу лечења ”целе особе“ (ЈАМА 1981; 246:2471-2472)

ЛЕКАРИ се суочавају с растућим изазовом који је велико здравствено питање. У САД постоји преко пола милиона Јеховиних сведока који не прихватају трансфузију крви. Број Сведока и оних који су повезани с њима је у порасту. Некада су многи лекари и болничко особље сматрали одбијање трансфузије правним проблемом и тражили су судско овлашћење да наставе с оним за шта су веровали да је медицински препоручљиво, међутим, новија медицинска литература открива да се догађа значајна промена става. То може бити последица више хируршких искустава с пацијентима с врло ниским хемоглобином а може одражавати и повећану свесност правног начела информисаног пристанка.

Сада се велик број изабраних случајева хируршких захвата и трауме, који укључују и одрасле и малолетне Сведоке, врши без трансфузија крви. Недавно су се представници Јеховиних сведока састали с хируршким и административним особљем у неким од највећих медицинских центара у земљи. Ти састанци су побољшали разумевање и помогли да се реше питања у вези спашавања крви, трасплантације органа и избегавања медицинско/правних конфронтација.

СТАВ СВЕДОКА ПРЕМА ТЕРАПИЈИ

Јеховини сведоци прихватају медицинско и хируршко лечење. Уствари, многи су и сами лекари, чак хирурзи. Међутим, Сведоци су дубоко религиозни људи који верују да им је трансфузија крви забрањена библијским одломцима као што је: ”Само не смијете јести меса у ком је још душа, то јест његова крв“ (1. Мојсијева 9:3, 4, Стварност); ”[Мораш јој] пролити крв и затрпати земљом“ (3. Мојсијева 17:13, 14, Ст); и ’Уздржавајте се од (...) блуда, од удављеног и од крви‘ (Дела апостолска 15:19-21, Ст).⁠¹

Иако ови цитати нису обликовани медицинским изразима, Сведоци сматрају да они искључују трансфузију пуне крви, испраних еритроцита и плазме као и давање леукоцита и крвних плочица. Међутим, религиозно разумевање Сведока не забрањује апсолутно употребу састојака као што су албумин, имуноглобулин и хемофилијски препарати; сваки Сведок мора лично одлучити да ли их може прихватити.⁠²

Сведоци верују да се крв која се одстрани из тела мора уклонити, и зато не прихватају аутотрансфузију раније ускладиштене крви. Технике за интраоперативно сакупљање или хемодилуцију које укључују ускладиштења крви неприхватљиве су им. Међутим, многи Сведоци дозвољавају употребу опреме за дијализу и апарат срце-плућа (који нису испуњени крвљу) исто као и интраоперативно сачување приликом којег није прекинута вантелесна циркулација; лекар би се требао лично посаветовати са пацијентом обзиром на то шта му налаже његова савест.⁠²

Сведоци не сматрају да Библија директно говори о трансплантацијама органа; зато одлуке обзиром на рожњачу, бубрег или друго ткиво за трансплантацију мора доносити сваки Сведок појединачно.

ВЕЋИ ХИРУРШКИ ЗАХВАТИ СУ МОГУЋИ

Иако хирурзи често одбијају лечити Сведоке јер им изгледа да њихов став у вези употребе крвних производа ”веже лекару руке“, многи лекари сада на ту ситуацију гледају само као на компликацију која представља изазов њиховој стручности. Пошто Сведоци немају приговора на колоидне или кристалоидне замене, ни на електрокаутеризацију, хипотензивну анестезију,⁠³ ни на хипотермију, оне се успешно примењују. Текуће и будуће примене hetastarch-а,⁠⁴ великих доза интравенских инјекција гвожђевитог декстрана,⁠⁵,⁠⁶ те ”звучног скалпела“⁠⁷ много обећавају и нису религиозно непожељни. Осим тога, ако се недавно развијена флуорисана замена за крв (Флуосол-ДА) покаже сигурном и делотворном,⁠⁸ његово употребљавање неће се косити с уверењима Сведока.

От и Кули⁠⁹ су 1977. известили 542 кардиоваскуларне операције извршене на Сведоцима без трансфузије крви и закључили су да се тај поступак може провести ”с прихватљиво малим ризиком“. Одговарајући на наш захтев, Кули је недавно начинио статистички преглед 1 026 операција, од којих 22% на малолетницима, и закључио да ”хируршки ризик код групе пацијената Јеховиних сведока у основи није био виши него код других“. Слично томе, Мајкл Е. Дебејки (доктор медицине) саопштио је да ”у великој већини ситуација [које укључују Сведоке] ризик операције без употребе трансфузије крви није већи него у оних болесника у којих примењујемо трансфузије крви“ (лично саопштење, март 1981). Литература такође бележи успешне веће уролошке⁠¹⁰ и ортопедске хируршке захвате.⁠¹¹ Г. Дин Мекивн, и Ј. Ричард Боуен, пишу да је постериорна спинална фузија ”била успешно извршена на 20 малолетника [Сведока]“ (необјављен податак, август 1981). Они додају: ”Хирург треба изградити филозофију поштовања пацијентовог права да одбије трансфузију крви, али ипак треба провести хируршку процедуру на начин који омогућава сигурност пацијенту.“

Хербсман⁠¹² извештава о успесима у случајевима, укључујући и неке где се радило о младима, ”с огромним трауматским губитком крви“. Он признаје да су ”Сведоци на неки начин у неповољном положају кад дође до потребе за крвљу. Међутим, ипак је прилично јасно да имамо алтернативе за крв“. Примећујући да се многи хирурзи осећају суздржано према прихватању Сведока за пацијента због ”страха од правних последица“, он показује да то није ваљан разлог забринутости.

ПРАВНА ПИТАЊА И МАЛОЛЕТНИЦИ

Сведоци спремно потписују образац Америчког медицинског удружења (American Medical Association) који ослобађа лекаре и болнице одговорности,⁠¹³ и већина Сведока носи Медицинску исказницу на којој се налази датум и потписи сведока и која је начињена у договору с медицинским и правним ауторитетима. Ти документи су обавезни за пацијента (или његов статус) и пружају заштиту лекарима, јер је судија Ворен Бургер подржао мишљење да поступак због несавесног лечења ”не би био подржан“ кад је потписано такво одрицање. Коментирајући ово у једној анализи ”присилног медицинског третмана и религиозне слободе“, Парис⁠¹⁴ је написао: ”Један коментатор који је прегледао литературу извештава: ’Нисам могао пронаћи ниједан ауторитет за тврдњу да ће лекар бити изложен (...) кривичној (...) одговорности ако није присилио пацијента на трансфузију коју дотични не жели.‘ Изгледа да је ризик више резултат сналажљивог правног ума него реалне могућности.“

Њега малолетника представља највећу бригу и честа последица су судски поступци против родитеља, под оптужбом да занемарују дете. Међутим, такве поступке оспоравају многи лекари и адвокати, упознати са случајевима Сведока, који верују да родитељи Сведоци траже добру медицинску негу за своју децу. Не као они који би желели избећи своје родитељске одговорности или пребацити их на судију или неку трећу страну, Сведоци захтевају да се поклони пажња религиозним уверењима породице. Др. А. Д. Кели, пређашњи министар Канадског медицинског удружења, писао је⁠¹⁵ да ”родитељи малолетника или најближе сродство несвесног пацијента поседују право да тумаче вољу пацијента. (...) Не дивим се одлукама судског већа које је сазвано у 2 сата ујутро да би уклонило дете из надлежности његових родитеља.“

Основно је начело којег не треба доказивати да родитељи имају право гласа приликом бриге за своју децу, као нпр. кад се суочи са потенцијалима ризика/користи хируршког захвата, радијацијом или хемотерапијом. Из моралних разлога који сежу изнад питања ризика трансфузије,⁠¹⁶ родитељи Сведоци траже да се примени терапија коју им религија не брани. То се слаже с медицинском принципом да се лечи ”цела особа“, не занемарујући трајну психосоцијалну штету коју би проузроковала насилна процедура која крши темељна уверења породице. Сада већи центри широм земље који имају искуства са Сведоцима често прихватају премештаје пацијената из институција које не желе лечити Сведока, па чак и педијатријске случајеве.

ЛЕКАРОВ ИЗАЗОВ

Разумљиво, може изгледати да брига за Јеховине сведоке поставља дилему пред лекара који се посветио очувању живота и здравља примењујући све технике које му стоје на располагању. Харви,⁠¹⁷ пишући предговор серији чланака о већим хируршким захватима на Сведоцима, признаје: ”Љуте ме та уверења која се уплићу у мој посао.“ Ипак, додаје: ”Можда прелако заборављамо да је хирургија вештина зависна од личне технике појединаца. Техника се може побољшати.“

Професор Болуки⁠¹⁸ је скренуо пажњу на узнемиравајући извештај да једна од најзапосленијих трауматолошких болница у Дејд Каунтију, Флорида, има ”прикривену политику одбијања лечења“ Сведока. Истакао је да је ”већина хируршких поступака на тој групи пацијената повезано с мање ризика него обично“. Он додаје: ”Иако хирурзи могу сматрати да им је ускраћено једно средство савремене медицине (...) ја сам уверен да ће оперишући ове пацијенте много научити.“

Радије него да сматрају пацијента који је Сведок проблемом, све више и више лекара прихватају ту ситуацију као медицински изазов. Суочавајући се с изазовом, развили су стандарде лечења за ту групу болесника који су прихваћени у бројним медицинским центрима широм земље. Ти лекари истовремено пружају негу која је најбоља за опште добро пацијента. Као што примећују Гарднер и други:⁠¹⁹ ”Коме ће користити ако буде излечена пацијентова телесна болест а компромитован је његов духовни живот с Богом, каквим га он сматра, што води до живота који је бесмислен и можда гори од саме смрти.“

Сведоци признају да, с медицинског гледишта, њихова чврсто утемељена уверења наизглед повећавају степен ризика и могу закомпликовати њихову негу. У складу с тим, они у опште показују необично цењење за негу коју приме. Осим што имају неопходне елементе дубоке вере и снажну жељу за животом, они спремно сарађују с лекарима и медицинским особљем. Зато се и болесници и лекари заједно суочавају с овим јединственим изазовом.

ПОПИС ИЗВОРНИКА

1 Jehova’s Witnesses and Question of Bluood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, стр. 1—64.

2 The Watchtower 1978;99 (15. јуни):29-31.

3 Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.

4 Hetastarch (Hespan)—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.

5 Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.

6 Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.

7 Fuerst ML: ‘Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.

8 Gonzáles ER: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243:719-724.

9 Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.

10 Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.

11 Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655-658.

12 Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.

13 Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, стр. 83.

14 Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.

15 Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.

16 Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981;245:1120.

17 Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.

18 Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.

19 Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.